1、庐 江 县 农 村 贫 困 人 口 大 病 专 项 救 治 诊 疗 方 案一、基本信息1、患者姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号 户口住址 2、联系人姓名 关系 联系电话 3、疾病名称 4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话 二、诊断情况1、诊断时间 医院 2、辅助检查项目： 检查结果： 3、临床主要诊断： 诊断医生： 三、诊疗计划1、计划入院时间 入住医院 入住科别 2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等） 主要术式： 主要药物： 3、主治医生 联系电话 手术医生 联系电话 4、计划出院时间 愈后情况 四、费用估算：总费用 ，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底 ，个人自付 定点医
2、院（盖章）： 患者签名：年 月 日第一联 县医院留存庐 江 县 农 村 贫 困 人 口 大 病 专 项 救 治 诊 疗 方 案一、基本信息1、患者姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号 户口住址 2、联系人姓名 关系 联系电话 3、疾病名称 4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话 二、诊断情况1、诊断时间 医院 2、辅助检查项目： 检查结果： 3、临床主要诊断： 诊断医生： 三、诊疗计划1、计划入院时间 入住医院 入住科别 2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等） 主要术式： 主要药物： 3、主治医生 联系电话 手术医生 联系电话 4、计划出院时间 愈后情况 四、费用估算：总费用 ，其中基本医
3、保、大病保险、医疗救助、政府兜底 ，个人自付 定点医院（盖章）： 患者签名：年 月 日第二联 县卫计委留存庐 江 县 农 村 贫 困 人 口 大 病 专 项 救 治 诊 疗 方 案一、基本信息1、患者姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号 户口住址 2、联系人姓名 关系 联系电话 3、疾病名称 4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话 二、诊断情况1、诊断时间 医院 2、辅助检查项目： 检查结果： 3、临床主要诊断： 诊断医生： 三、诊疗计划1、计划入院时间 入住医院 入住科别 2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等） 主要术式： 主要药物： 3、主治医生 联系电话 手术医生 联系电话 4、计划
4、出院时间 愈后情况 四、费用估算：总费用 ，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底 ，个人自付 定点医院（盖章）： 患者签名：年 月 日第三联 镇卫生院留存庐 江 县 农 村 贫 困 人 口 大 病 专 项 救 治 诊 疗 方 案一、基本信息1、患者姓名 性别 年龄 联系电话 身份证号 户口住址 2、联系人姓名 关系 联系电话 3、疾病名称 4、患者所在地乡村医生姓名 联系电话 二、诊断情况1、诊断时间 医院 2、辅助检查项目： 检查结果： 3、临床主要诊断： 诊断医生： 三、诊疗计划1、计划入院时间 入住医院 入住科别 2、治疗方案（包括手术、化疗、放疗、血透等） 主要术式： 主要药物： 3、主治医生 联系电话 手术医生 联系电话 4、计划出院时间 愈后情况 四、费用估算：总费用 ，其中基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底 ，个人自付 定点医院（盖章）： 患者签名：年 月 日第四联 村卫生室留存
