庐江医院新药申请审核表2.DOC

庐江县医院新药申请审核表 2（药剂科负责）通用名称 包装规格 批准文号 进口批准文号 是否合法药品 是否新药 药品信息资料是否齐全 药品质量文件是否齐全有效 是否有样品或包装、标签、说明书实样 是否 2012 年中标品种 中标价 质量层次 县级基本用药目录号 农保号 医保号 基药号 生产商 生产商资质证照资料是否齐全有效 供应商 供应商资质证照资料是否齐全有效 联系人 电话 地址 申请类别 本院同类品种 审核小组意见 结论 小组负责人签字 日期 庐江县医院新药申请审核表 3（药事会负责）药事委员会意见 委员签字 日期 结论 主任委员签字 日期 庐江县医院新药引进申请表 1（科室负责）NO：通用名称 生产厂家 主要成份 药理作用 适应症 不良反应及禁忌症 使用方法 产品特色与优点 科室讨论具体意见 科室 科主任（药委员）签字 日期