1、北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-56801888美国签证 DS160 表申请信息北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 Industrial
2、 Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-56801888个人信息/地址/ 电话/护照信息您希望预约的美国签证面试时间：_年_月_ 日至 _年 _月 _日之间姓名（姓与名之间用顿号隔开，多音字请注明拼音）曾用名性别 男 女 婚姻状况 未婚 已婚 离异 再婚 丧偶出生地（市省国）国籍身份证号码护照号1.是否拥有其他国家身份？2.如有具体是什么国家？3.是否有其他国家国籍的护照？4.护照号码是？1. 是 否
3、2. 国家名：3. 是 否 4. 如是，请填写护照号码：1. 您是否有美国社会安全号？2. 如有您的安全号是多少？1.是 否2.安全号：1.您是否有美国纳税人身份证号码？2.如有您的身份号码是？1.是 否2.身份号码：现在居住详细地址（市、省、国）家庭邮政编码1.您的现居住地址是否与您的工作地址或学校在同一个城市？1. 是 否2.如否，地址为：北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside,
4、Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-568018882.如果回答否，请提供告知原因及填写地址 原因：家庭电话工作电话手机号码Email 地址：您曾经是否有护照遗失或被偷？ （如果有注明护照号码与签发国家）1.是 否 2.护照号码： 签发国家： 旅行信息这次去美国的真实目的预计到达美国时间(必填） _年_月_日 （如有同行人，请尽量填写同一天）到达美国城市（首入城市）预计离开美国时间（必填） _年_月_日在美国的末站城市(最终离开时的城市)计划到达美国的所有城市名称您在美国首晚入住酒店名称（首
5、入城市） 、地址、电话（必填）酒店名称：酒店地址：酒店电话： （如没有具体行程可不填）此行费用由谁承担？ 自费 公司承担，提供公司全称 他人承担，提供承担人的姓名、与您的关系、联系方式跟家庭住址1. 是否有同行人？ 1. 是 否北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666
6、Fax: 86-10-568018882. 如是,请提供同行人的姓名及与您的关系： 2. 同行人姓名：与您的关系：是否有人给你申请或者正在申请美国移民签证。回答是，提供其姓名，与您关系或是机构名称是 否1. 您是否去过美国？ 2. 如去过，出发时间分别是？（以往美国的出境记录）1.是 否2.出发时间：_年_月_日停留天数：（ ）天3.出发时间：_年_月_日停留天数：（ ）天4.出发时间：_年_月_日停留天数：（ ）天5.出发时间：_年_月_日停留天数：（ ）天您是否持有或曾经持有美国驾照?是或否，如是请提供驾照号码？1.是 否2.驾照号码：3.驾照所属的洲:1. 您是否曾获得过美国签证?2.
7、如果回答是,请提供上次获得美国签证的日期和签证号码。1.是 否2.日期： _年_月_日签证号码： （提示:签证页右下角红体字）您此次是否申请同类签证? 是 否再次申请,并且这个国家是否为您的主要居住国家?是 否您是否留取过十指指纹? 是 否1.您的美国签证是否曾经遗失或者被盗?2,如果回答是, 请输入遗失或者被盗的年份1.是 否2.遗失 被盗3.年份：_ 年_月_日1.您的美国签证是否曾经被取消或者吊销过?2.如果回答是, 请解释原因:1.是 否2.原因：北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 I
8、ndustrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-568018881. 您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国, 或者在入境时被撤回您的入境申请? 2. 如果回答是, 请写明详细城市和日期1.是 否2.回答“是”解释原因：除旅游，如目的是商务/访友/探亲，请详细填写，在美联系人信息在美国联系人姓名 姓： 名： （商务访友探亲必填）在美国公司名称 （商务必填）与您的关系： 亲属（说明一下关系） 配偶
9、朋友 商业伙伴 雇主 学校官员 其他 （商务访友探亲必填）在美国联系地址 （商务访友探亲必填）电话 （商务访友探亲必填）邮箱家庭信息父亲的全名（姓与名之间用顿号隔开） （如已故也必须填写）父亲出生日期（日月年） _年 月 日您的父亲是否在美国？ 是 否母亲的全名（姓与名之间用顿号隔开） （如已故也必须填写）母亲出生日期（日月年） _年 月 日您的母亲是否在美国？ 是 否您是否有其他直系亲属在美国？如果回答是，请告知他的姓名以及与您的关系和在美国的身份。1.是 否2.姓名：北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No
10、. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-568018883.与您的关系： 子女 亲兄/ 弟 /姐/妹 配偶 未婚配偶4.身份： (即是美国合法永久居民还是美国公民, 还是正在美国访问、留学、工作等)您是否有其他亲戚在美国？ 是 否配偶全名 （如离婚或合法分居或丧偶也必须填写）配偶出生日期（日月年） _年_ 月_ 日配偶国籍配偶出生地（市、省、国） 市 省 国配偶的地址
11、（是否与您相同？）如否请注明 是 否如否请注明地址：如离异，离婚原因？结婚日期及离婚日期 结婚日期：_ 年_ 月_日离婚日期：_ 年_ 月_日工作信息您的主要职业（在您的现行职业栏里打勾）农业 法律行业 艺术/ 表演家 商业 通信 计算机科学 家庭主妇 社会科学政府 工程 教育 烹饪/食品服务 医疗/健康 军事 自然科学 物理学研究人员 宗教职业 退休 待业 其他如您选择待业，请解释原因：如您选择其他，请详述：您当前工作单位（中英文）（如学生未工作，不必填写此项信息）公司名称：公司英文名称（如有，一定要填写）：公司地址：您在现任单位的入职年份和月份： 年 月工作职务（中英文）：北京市朝阳区通惠
12、河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Building, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-56801888简要描述您的工作职责（必须填写，对您的面谈非常重要）：月收入：以当地货币计算的月收入（税前,建议 5000-25000 元之间）本单位电话号码： （重要）您过去五年中是否有其他工作单位？是 否如果回答是，请
13、提供工作单位名称必填（中英文）：公司地址：工作电话：工作职务（中英文）：上司名字：起止日期：（ 年 月 日 年 月 日） （务必填写详细）学习/培训信息列出所有曾经和目前就读的学校必填。 （从最终学历开始写，以及最终学历前的一所学校） ，高中必填但不包括小学。学校名称（中英文）：学校地址：所学课程/专业（中英文）学历就读起止日期（ 年 月 日 年 月 日）学校电话： 邮编：（此处填写高中学历） 学校名称（中英文）：学校地址：所学课程/专业（中英文）就读起止日期（ 年 月 日 年 月 日）学校电话： 邮编：北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Jun
14、tian Building, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-56801888您是否属于哪种宗族或教派？ 是 否如果回答是，请提供党派或者宗族的名称：您在过去五年内是否去过别的国家？如有，请列出国家和出行日期。 是 否国家： 出行时期：_年_月_ 日国家： 出行时期：_年_月_ 日国家： 出行时期：_年_月_ 日国家： 出行时期：_年_月_ 日国家： 出行
15、时期：_年_月_ 日您是否隶属/捐助/有为其工作过的职业协会、社会团体和慈善机构？是 否如果回答是，请提供名称：你是否具有特殊技能或受过培训，例如枪械、爆炸、核装置、生物或化学方面的经验？是 否如果回答是，请解释：您是否曾经参军？（如是，请提供：服役国家，军种，级别/职位，军事特长，服役的起止时间）是 否服役军种：军衔/职务：军事特长：起止日期（ 年 月 日 年 月 日）您是否曾经服役，为其成员或被牵涉到准军事单位、义务治安单位、反政府团体、游击团体、叛乱组织？是 否如果回答是, 请解释: 北京市朝阳区通惠河畔文化创意产业园 1131号君天大厦二层 (100023)2/F Juntian Bu
16、ilding, No. 1131 Industrial Park of Culture Creativity Tong Hui Riverside, Chaoyang District, Beijing 100023, China.Tel: 400-999-6666 Fax: 86-10-56801888旅行社将依据此表为您准备赴美签证资料，所列每项项目，必须填写，缺一不可!旅行社有义务按照此表格准确帮助您完成英文 DS160 美国非移民签证申请表格，但由于您自身的错填、漏填或故意隐瞒、欺骗等原因造成的拒签，后果请您自负。您是否有过威胁到公共安全的行为？（例如传染病、精神病、吸毒、卖淫、洗钱、间谍、恐怖活动或刑事案件）是 否如果回答是, 请解释: 是否会英语？ 是 否请选择就近的中信银行，以便领取护照。参考链接如下：（必填）http:/ 银行 选择银行自取，请注意查收使馆邮件，按期到选择的银行领取（通常，面试后 4-7 个工作日将收到使馆邮件，免面试代送 10-15 个工作日将收到使馆邮件）使馆直接快递 收件人姓名 收件人电话 快递地址 邮编： 使馆统一使用 EMS 快递护照，递出后，会邮件通知快递单号。签收快递同时，您需另付 24元/本34 元/本快递费，具体金额以您实际地址而定（选择使馆直接快递，将比百程代取提前 3-5 个工作日收到出签护照）美国签证服务中心代取
