南充医疗保险跟踪服务申请表.DOC

南充市医疗保险跟踪服务申请表姓 名 身份证号性 别 联系电话单位或住址申请跟踪 服务病种诊断医院诊疗及药品项目名称 用法 用量 周期治疗方案治疗方案医生签字： （公章） 年 月 日执行方案备注：经医保局批复符合报销范围的项目按以下办理1.报销时间：每年 6 月、12 月的 1-25 日报销当年费用。2.报销地点：各参保地医保局。3.报销所需资料：定点医院发票（药店发票不予报销）、处方（或购药清单）、身份证复印件、患者银行账户复印件。刷医保卡 购药不纳入报销。 4.续办申请时间：每年 1-3 月。我已 阅读 并知 晓 以上 备 注内容。申请人（代办人）签字： 联系电话：0817- 2801771 收表时间： 年 月 日