1 南京市基本医疗保险转外就医备案表姓名 性别 出生日期参保类别 职工医保 城乡居民参保地社保号码身份证号码单位名称 联系电话转出医院 转入医院转出开始时间转出结束时间临床诊断和病情摘要:主任医师签章: 年 月 日医院意见:医保办签章: 年 月 日参保地经办机构意见:经办人签章: 申请人签章:年 月 日回 执 NO 病员(个人编号: )您转外地就诊申请表请收悉,鉴于您病情和专家意见,同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下:转入医院如果为异地联网医院,参保人可以选择在参保地(南京)办理省卡,在就医直接刷卡结算;如果为非联网医院,需先行自费垫付医疗费用,并按照相关规定回参保地经办机构零星报销。具体流程如下:参保人员申报医疗费用须凭此回执单,携带异地医疗票据原件、明细清单原件、门诊病历原件、出院记录原件(相关材料请自留复印件) 。于每月 10 日前通过用人单位(个人参保由参保登记所在区社会保险经办服务部门)统一送各级医保经办机构办理。