1、南京市城镇居民基本医疗保险门 诊 大 病 准 入 申 请 表姓名 医保卡号 联系电话街道（学校） 家庭（学校）地址门诊大病项目恶 性肿瘤门诊放化疗重症尿毒症门诊血液透析重症尿毒症门诊腹膜透析精神病血友病（限大学生、儿童）再生障碍性贫血（限大学生、儿童）系 统性红斑狼疮（限大学生、儿童）器官移植术后门诊抗排异治疗选择定点医院名称确 疗诊 机定 构点 意医 见申请依据：主任医师签章：医疗机构盖章年 月 日申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写：门诊放化疗开始时间： 年 月 日门诊放化疗方案：门诊放化疗经治医师：（在门诊进行巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请）年 月 日区社保中心审核确认意见 区社保中心盖
2、章年 月 日市社保中心审核意见 社保中心盖章年 月 日恶性肿瘤门诊放、化疗说明一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请；二、在门诊进行巩固和辅助治疗，不可 办理门诊放化疗申请；三、门诊放化疗期限为六个月，六个月后仍需在门诊放化疗， 须重新填表申请。办理流程请见本表背面办理流程：一、领表患有本表所列病种的参保居民，向所在街道劳动保障所（大学生向所在学校）提出申请，领取并填写本表（一式两份）。二、认定患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。器官移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。三、送件患者持医疗机构审核确认后的参保居民门诊大病申请表和患者近期一寸免冠照片及相关材料，到区社保中心（大学生由学校统一到市社保中心）办理审核准入手续。1、恶性肿瘤患者提供确诊病理报告（或相关检查报告单）、出院小结的原件及复印件。2、血液透析和腹膜透析患者提供出院小结或肾功能检查报告单的原件及复印件。3、器官植术后门诊抗排异患者提供移植手术的出院小结原件及复印件。4、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮患者提供出院小结原件及复印件或疾病诊断书原件。5、精神病患者须由南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院的专科主任医师确诊。
