尿失禁影响问卷简版IIQ-7.DOC

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7编号 ，姓名 ，填表日期 ，术前 /术后 月（请标注是术前的还是术后几月的评分）下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁的影响或因尿失禁而改变。尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合你自身情况的选项勾出来。本问卷结果及个人信息将绝对保密。尿失禁是否影响到你：没有影响 有一点儿影 响 相当影响 非常影响1. 做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？2. 体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？3. 娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？4. 乘汽车或公交离家 30分钟以上？5. 对家庭以外社交活动的参与程度？6. 情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？7. 感到沮丧？如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志，2011，46（7）：505-509