1、宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表姓名 性别 年龄 参保类别 城镇职工 城乡居民此次异地就医医院 医院等级病 区 床 号 住 院 号居民身份证号码 电话 （手机） 1、2、入院诊断 出院诊断病情摘要经治医师签名： 科室主任签名：年 月 日 年 月 日身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致，经治医生（或科主任）签名：年 月 日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）年 月 日说明异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医管经办机构方予受理此次住院费用结算。报销所需材料异地医疗参保人员住住院医疗费用报销：参保人员在异地
2、（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的 3 月 31 日） 。1.宁德市基本医疗保险转诊转院申请表 ；2.医疗费用发票；3.医疗费用汇总清单；4.疾病诊断证明书；5.出院小结（出院记录） ；6.长短医嘱复印件;7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；8.宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 ；9.城乡居民参保人员应提供医疗保险证及参保发票；10.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号） ，若无单位则提交本人或代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会的代办证明）身份证复印件与本人或代办人银行账号复印件（需复印在同一张纸上，并注明户名、开户行、账号） 。
