青岛大学附属医院国家药物临床试验机构第 1 页 共 2 页器械验收及交接记录表项目名称 试验方案编号专业组 主要研究者 研究中心编号申办方 监查员:日期 器械名称器械类别(试验/对照)剂量单位 生产厂家 包装数量及编号(记录最小包装) 批号 有效期 有无检验报告有 无有 无有 无有 无有 无保存温度: 保存湿度:器械到达时是否处于合适储存条件?是 青岛大学附属医院国家药物临床试验机构第 2 页 共 2 页否 详细说明 器械到达时是否损坏或缺失? 是 详细说明 否验收是否合格(核对检验报告、快递单据、包装、数量、批号、效期等资料)? 是 否 详细说明 申办方递交人签名: 日期: 接收者签名: 日期: 机构药物/器械管理员签名: 日期:
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