青海级职工医疗保险差别化支付医疗费申请表.DOC

青海省省级职工医疗保险差别化支付医疗费申请表姓名 性别 身份证号参保单位名称 代码单位缴费模式 人员类别医保定点地区 就医地区差别化支付理由就医时间（出入院时间） 就诊医院 总费用参保单位经办人签名： 省医保局审核人员签名：参保单位申请日期： 省医保局信息录入人员签名：参保单位主管医保部门盖章： 差别化支付统筹基金支付金额及日期：说明：1.差别化支付在原转外报销比例的基础上，报销比例再下浮 10%，下浮的 10%公务员和大病保险不再进行补助。2.定点地区和就医地区填写到省、市、县。