健康风险评估问卷(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上姓 名：_填表日期：_个人健康风险评估问卷填表说明：1. 本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。2. 为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。3. 填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。4. 书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。5. 有选择项的请在相应位置上打“”，有横线的地方提示应填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它_”项的横线上。6. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。7. 如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7. 填写调查表时，应逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。XXXXXXXXXXX