1、1山东省安全生产行政执法文书式样（2017 年版）目 录1 立案审批表 .12 现场检查方案 .23 现场检查记录 .34 现场检查（勘验）影像证据 .55 现场处理措施决定书 .66 责令限期整改指令书 .77 整改复查意见书 .88 行政强制审批表 .99 行政强制现场笔录 .1010 查封扣押决定书 .1111 查封扣押（场所、设施、财物）清单 .1212 延长查封扣押期限决定书 .1313 查封扣押处理决定书 .1414 停止供电（供应民用爆炸物品）通知书 .1515 停止供电（供应民用爆炸物品）决定书 .1616 恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书 .1717 恢复供电（供应民用爆炸
2、物品）决定书 .1818 询问通知书 .1919 询问笔录 .2020 勘验笔录 .2221 抽样取证凭证 .2422 先行登记保存证据审批表 .2523 先行登记保存证据通知书 .2624 先行登记保存证据处理审批表 .2825 先行登记保存证据处理决定书 .2926 鉴定委托书 .3027 行政处罚案件调查报告 .3128 行政处罚告知书 .3229 当事人陈述申辩笔录 .3330 当事人陈述申辩复核意见书 .3531 行政处罚听证告知书 .3632 行政处罚听证会公告 .3733 行政处罚听证会通知书 .3834 听证笔录 .39235 听证会报告书 .4136 案件处理呈批表 .423
3、7 重大行政处罚决定法制审核意见书 .4338 行政处罚集体讨论记录 .4439 行政（当场）处罚决定书（单位） .4540 行政（当场）处罚决定书（个人） .4641 行政处罚决定书（单位） .4742 行政处罚决定书（个人） .4843 不予行政处罚决定书 .4944 缴纳罚款催告书 .5045 加处罚款决定书 .5146 延期（分期）缴纳罚款审批表 .5247 延期（分期）缴纳罚款批准书 .5348 文书送达回执 .5449 行政强制执行事先催告书 .5550 强制执行申请书 .5651 行政强制中止（终结、恢复）执行决定书 .5752 行政强制执行协议 .5853 案件移送审批表 .5
4、954 案件移送书 .6055 案件延期审批表 .6156 结案审批表 .6257 案卷（首页） .6358 卷内目录 .6411 立案审批表安全生产行政执法文书立案审批表（ ）安监立 号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 法定代表人/负责人 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）：年 月 日22 现场检查方案安全生产行政执法文书现场检查方案（ ）安监检查 号被检查单位地址联系人 所属行业检查时间行政执法人员检查内容检查方式审核意见 审核人（签名）：年 月 日审批意见 审
5、批人（签名）：年 月 日备 注33 现场检查记录安全生产行政执法文书现场检查记录（ ）安监检记 号被检查单位 地址 法定代表人（负责人） 职务 联系电话 检查场所 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 安全生产监督管理局行政执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件） 。现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 检查人员（签名）： 被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页4续页检查人员（签名）：被检查单位现场负责人（签名）： 年 月 日共 页 第 页54 现场检查（勘验）影像证据安全生产行政执法文书现场检查（勘验）影像证据影像资料(附照
6、片或光盘)当事人 见证人拍摄地点 拍摄人拍摄时间 年 月 日 时 分备 注65 现场处理措施决定书安全生产行政执法文书现场处理措施决定书（ ）安监现决 号：本机关于 年 月 日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：1 ；2 ；3 。 （此栏不够，可另附页）以 上 存 在 的 问 题 无 法 保 证 安 全 生 产 ， 依 据 的规定， 现 作 出 如 下 现 场 处 理 决 定 ：1 ；2 ；3 。 （此栏不够，可另附页）如果不服本决定，可以自收到本决定书之日起 60 日内，依法向 申请行政复议，或者自收到本决定书之日起 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行
7、，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 7被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。共 页 第 页86 责令限期整改指令书安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（ ）安监责改 号：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 （此栏不够，可另附页） 。现 责 令 你单位对 上 述 第 项 问 题 于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。如果不服本指令，可以自收到本决定书之日起 60 日内向 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。安全生产监管行政执法人员（签名）： 证号： 证号： 被检查单位负责人（签名）： 安全生产监督管理部门（印章）年 月 日本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页
