1、用人单位职业病危害因素定期检测相关样表和报告模板附录 1 编号：湖北省用人单位职业卫生现场调查表用人单位调查类型 日常检测 预评价 控制效果评价 现状评价 其他调查人陪同人调查日期1用人单位基本情况 用人单位地址 邮编法人代表 职业卫生管理部门职业卫生管理部门负责人 联系方式行业分类 投资额主要产品 年产量男 女职工人数 其中生产工人数人 人主要生产工艺流程（可另附页）平面布局图及相关设备布局图 （另附页）运行情况调查人 陪同人 日期 年 月 日 2.主要职业病危害因素分布情况（绘制职业病危害因素分布图） 车间/工段 岗位名称使用的主要生产设备（原料） 存在的职业病 危害因素 接触人数 接触时
2、间 (h/d) 作业方式 【1】 作业方式 【2】【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。调查人 陪同人 日期 年 月 日 3 .防护用品配置情况 车间/工段 岗位名称 防护用品 型号 数量 主要技术参数 使用情况防护用品包括：防护帽和防护鞋；防护眼镜和面罩；防噪声耳塞和耳罩；防毒口罩；防尘口罩；化学过滤式呼吸防护器；空气或氧气呼吸器；长管式呼吸防护器；高温和热辐射防护服；防酸碱服装；防护手套；射线防护服装等。调查人 陪同人 日期 年 月 日 4 .防护设施设置情况 车间/工段 岗位名称 防护设施名称 规格与型号 安装地点 主要技术指
3、标 现场运行情况职业病防护设施包括：水喷淋除尘系统；通风除尘系统；通风降温设施；排风扇；隔热设施；吸声、消声和隔声设施、减振设施、辐射防护等调查人 陪同人 日期 年 月 日 5. 建筑卫生学调查 建筑 具体描述建筑结构采暖通风空气调节采光照明微小气候调查人 陪同人 日期 年 月 日 6. 辅助用室调查 辅助用室 设置情况工作场所办公室浴室存衣室盥洗室生产卫生室洗衣室休息室食堂生活用室厕所妇女卫生室医务室调查人 陪同人 日期 年 月 日 7 . 职业卫生管理情况 符合要求 不符合要求 未设置1-设置职业卫生管理机构及人员符合要求 不符合要求 未制定2-制定职业病防治计划与实施方案符合要求 不符合
4、要求 未建立3-建 立 健 全 职 业 卫 生 管 理 制 度 与 操 作 规 程符合要求 不符合要求 未检测4-职业病危害因素定期检测符合要求 不符合要求 未告知5-职业病危害告知（公告栏、合同）已培训 培训时间 未培训6-职业卫生培训已开展 开展时间 未开展7-职业健康监护符合要求 不符合要求 定期演练8-职业病危害事故应急救援符合要求 不符合要求 未设置9-职业病危害警示及中文警示说明设置已申报 申报不全 未申报10-职业病危害申报建立健全 不健全 无档案11-职业卫生档案资料符合要求 不符合要求 未配备12-个人防护用品配备和使用符合要求 不符合要求 未配置13-职业病防护设施配置和使用在成本中列支 金额（万元） 无专项经费14-职业病危害防治经费调查人 陪同人 日期 年 月 日8. 其他 事故通风系统报警装置（通讯工具、固定式、便携式、报警范围）应急救援设备现场急救用品对口救治医院及距离职业健康监护情况 体检结果汇总见附件调查人 陪同人 日期 年 月 日 附录 2 编号：（用人单位名称）工作场所职业病危害因素现场采样和检测方案编制单位：编制人（签名）：审核人（签名）：日 期： 年 月 日用人单位：确认人（签名）：日 期： 年 月 日
