1、國立高雄科技大學 毒性化學物質請購申請書核准編號： 107.08 更新請購單位 填表日期實驗場所名稱 請購人簽名電子郵件 連絡電話毒性化學物質名稱（列管編號-序號） 請購濃度w/w；v/v% 請購數量 mL；g 現剩餘數量 mL；g 請購理由及用途（請簡述實驗名稱及目的）（ - ）輸入/販賣許可證字號販賣廠商名稱聯 絡 電 話實驗場所是否備有標示及安全資料表（SDS）是，已備有 否，請備妥(請廠商提供)已詳閱備註欄，運作毒化物時應注意事項 是 否。實驗場所負責人簽章： 本校運作核可字號或登記備查號碼（本欄由環安衛中心填寫）審核意見 環安衛中心核章同意 暫緩購買(本校尚未取得核可文件，請提供實驗
2、室相關資料，俟環保局核可後再行購買)不同意，理由：備註：1.採購毒化物時前請先將本表送環安衛中心審核，購入後請確實填寫毒化物運作紀錄表。2.本表正本由環安衛中心存查，環安衛中心將影印回傳至請購單位，以作為毒化物請購之依據。3.核銷時請附本申請表影本及廠商出貨明細表，每次購買須重新申請。4.運作毒化物必須依照單一毒化物(不同濃度需分開填寫 )實際運作情形逐日填寫毒性化學物質運作紀錄表，並按月盤點填寫運作紀錄表，運作紀錄以書面或電子檔方式保存至少三年備查。5.毒化物之運作場所應於實驗室門口張貼毒性化學物質運作場所 （Handling Premises of Toxic Chemicals）中英文標示。6.貯存毒化物之藥品櫃必需上鎖管制。
