国有改制企业解除劳动关系人员劳 动 能 力 鉴 定 表姓 名 年 龄 周岁解除劳动关系时间缴 费年 限联系人 联 系电 话照片原单位名 称申报伤病名称1. 2.3.贴身份证复印件档案托管机构审查意见:(公章)年 月 日市州劳动能力鉴定机构审核意见:年 月 日省劳动能力鉴定机构受理意见:年 月 日查体所见及辅助检查:专家意见 主检专家: 年 月 日鉴定结论年 月 日
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