精选优质文档-倾情为你奉上病 历 书 写 制 度 1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。（3）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（4）被邀请的会诊医师应在指示会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（7）中医医师按中医病历书写要求书写。4、住院病历的书写要求：（1）新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业
