合肥市工伤职工康复治疗申请表单位名称： 单位编码： 登记号：（ ） 号职工编码 姓名 性别出生年月工伤时间伤残等级受伤部位医院诊断上次医疗时间单位电话申请康复治疗理由申请人：年 月 日主 治 医 生 意 见医师：年 月 日医 疗 机 构 意 见医疗机构盖章年 月 日单 位 意 见单位盖章经办人： 年 月 日社保经办机构意见经办机构盖章 经办人： 复核人： 审核人： 年 月 日备注
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