河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病人员登记表姓 名 性别 年龄 联系电话医保号码工作单位及编码 家庭住址1、 2、慢性病已批病种3、 4、本人选定医院本人签字 填报日期： 年 月 日单位意见盖章 年 月 日
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