黑河市新增定点医疗机构申请表定点机构名称组织机构代码定点机构类型医院等级联系人联系电话地址邮政编码执业许可证编码工商营业执照编码药品经营许可证编码医保经办部门（盖章）：经办人： 年 月 日信息中心（盖章）：经办人： 年 月 日填表说明：1、“组织机构代码”、“执业许可证编码”、“工商营业执照编码”为非必填项；2、“定点机构类型”、“医院等级”为新增定点医院必填项；3、此表需加盖医保经办部门公章后交由当地信息中心留存。
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