1、 1 / 4惠州市社会组织创新服务基地入驻申请书一、机构基础信息机构名称机构登记成立年限 0-1 年 1-3 年 3-5 年 5 年以上机构类别 社会团体 民办非企业单位 基金会 入驻申请类别 成长类 示范类机构服务领域（最多选 3 项） 妇女儿童、青少年、老年人、残障人 经济特困家庭 禁毒/戒毒、服刑人员、社区矫正 特种病患者 科技、教育、文化、卫生、体育 劳工维权 外来人口农村发展 环境保护 便民开发政策倡导 行业/专业发展 公平贸易 其它，请说明： 机构简介（200 字以内，主要内容包括机构要解决的社会问题、采用的业务模式、以期达到什么样的效果和社会影响、现有工作人员、当前服务场所、当前
2、服务基础等）申请机构名称：机构执行负责人 机构联络人姓名： 姓名：电话： 电话：手机： 手机：联系方式E-mail： E-mail：二、机构业务描述请在下表列写机构近三年开展的业务，每一个单独项目独立一行，请最多列写 10 个项目。序号 项目名称 资助方 金额 执行情况 已有成效1 *儿童康复项目 团市委 10 万 -已完成-未完结的填写具体完结时间，如 2017 年 9月结束-未启动但 3 个月内会启动请从以下角度填写：-媒体报道-获奖情况-研究或出版-模式得以复制或推广-所需解决问题的缓解程度-其他证明项目有成效的数据2 / 423456注：请选择其中一项目提交：项目协议书项目方案书项目结
3、项报告的扫描件，作为附件材料。三、组织框架与执行团队核心成员信息机构主要创办人情况介绍（年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历、解决社会问题的热情和决心等等）管理团队构成及专业技能介绍（团队成员年龄、学历背景、专业技能、主要工作履历等等）现有团队成员分析（请简单分析机构团队现有人员男女比例、平均年龄、文化学历及整体专业技能构成情况）四、机构未来一年的发展规划（2017.08-2018.12）总体目标具体目标：具体目标1 行动策略：具体目标：具体目标2 行动策略：具体目标：具体目标3 行动策略：五、机构财务说明及未来一年的收支规划收入预算及计划：2017 年收支预算 支出预算及计划：2018 年
4、收支预算 收入预算及计划：3 / 4支出预算及计划：注：请提交最近三年的财务审计报告的扫描件作为申请的附件材料。六、入驻需求申请类型： 成长型； 示范型；办公场地与设备需求（无偿） 独立办公室： 人； 半独立办公室： 人；（即与其他组织合用独立办公室） 办公设备需求： 请填写数量及品名 （基础办公设备，如电话、电脑）需要提供的支持服务（无偿或低偿）会议/培训/展示场地 专业咨询 法律财税 财务代理 人事招聘文档制作（复印、打印、传真、装订等） 传播媒介服务资源对接： 请列写具体资源方 ； 渠道对接： 请列写具体渠道方 ；其他，请说明： ；需要加强的能力建设菜单内部治理 战略规划 财务管理人力资
5、源管理 项目设计开发 非营利组织法律知识志愿者管理 项目管理 公共关系管理筹资 其他，请说明： 七、机构入驻期间可为基地提供的服务和资源类型可提供的支持服务菜单财务管理 评估诊断 专业咨询（法律、心理、医疗等）传播支持 项目设计指导 筹资支持调查研究 基地空间布置/维修 资源链接其他，请说明： 八、机构承诺书申请方(请填写机构名称)： 申请入驻惠州市社会组织创新服务基地（以下简称“基地” ） ，已详细阅读入驻要求，并承诺所提供资料完全属实，愿意履行申请方义务，全力配合基地管理。如未能履行上述承诺事项，或发生其他不当、不法行为，依失权论处，取消入驻资格搬离基地，并愿意自负一切法律、损害赔偿责任，使基地免于受任何由此带来的法律诉讼/纠纷及其赔偿责任。机构名称（盖章）：机构负责人（签名）：4 / 4申请日期: 年 月 日
