惠州医疗卫生机构预防性健康检查资质确认申请表.DOC

惠州市医疗卫生机构预防性健康检查资质确认申请表填报日期： 编号：申请单位名称：申请单位性质（请在内打）：公立医疗机构 ；民营医疗机构 ；粤港（澳、台）合办医疗机构 ；其他 。单位类型（请在内打）：疾控中心 ；医院 ；保健院；门诊部 ；申请单位地址：法定代表人： 负责人：联系电话/手机： / 电子邮箱：所附资料（请在内打）：1.申请书（申请书中应包含对本机构体检场所、体检医务人员、体检仪器设备等体开展预防性健康检查能力的说明，申请书要盖单位公章） ；2.医疗机构执业许可证副本复印件；3.参加预防性健康检查工作的卫生技术人员名册及相应的资质材料原件及复印件；4.业务用房平面图；5.开展预防性健康检查工作相关规章制度及技术规范（目录） 。审查科室承办人意见:签名： 年 月 日审查科室负责人审核意见：签名： 年 月 日主管所长意见：签名： 年 月 日局科室审核意见：签名： 年 月 日主管局长意见：签名： 年 月 日