基层法律服务工作者执业证注销申请表申请人姓名 性别 身份证号政治面貌 类别 联系电话原执业证号 初次执业时间执业经历注销原因法律服务所意见 年 月 日（盖章）主管司法局意见年 月 日（盖章）市司法局意见年 月 日（盖章）
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