基本医疗保险参保人员出国境带药备案表.DOC

1 基本医疗保险参保人员出国（境）带药备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话出国（境）理由 护照号出国（境）时间 年 月 日至 年 月 日疾病诊断携带药品明细剂量药品规格医师签名： 年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日申请人于 年 月 日起出国（境），按参保地医保政策规定申请办理出国（境）带药备案手续，并知晓出国（境）期间停止享受医保待遇的规定。现承诺上述内容真实有效，愿意承担一切法律后果。申请人（代办人）签名： 年 月 日填表须知：1、 办理出国、出境带药登记备案，需携带本人社保卡（或身份证）及证明出入境时间的凭证。2、 参保人员国内医疗待遇自出国、出境之日起停止享受。3、 出国（入境）人员回国后，应持本人社保卡（或身份证）、出入境凭证，及时办理出国（出境）备案的撤销手续。