吉林医疗生育保险转诊转院申请表.DOC

吉林省社会医疗保险管理局制吉林省医疗生育保险转诊转院申请表 姓 名 性 别 年 龄 医 保编 号人 员类 别 在职 退休 居民险 种类 别 医疗 工伤 生育主要病情及初诊意见 初诊医师： 年 月 日会诊专家意见转诊原因： 无法诊断无法治疗转诊医院：诊疗目的： 诊断治疗会诊医师： 年 月 日医院医保管理部门意见审核人签章：联系电话：（印 章）年 月 日温馨提示：1、所需材料：门诊病历或住院病历复印件（加盖有效印章） ；参保人医保卡；经办人身份证原件、复印件。2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构专家会诊同意。