建筑施工特种作业人员体检表.DOC

建筑施工特种作业人员体检表姓名 性别工种身份证号申请人信息工作单位本人如实申告 具有 不具有下列疾病或情况照片申请人填报事项心脏病 精神病 癫痫病 眩晕症 突发性昏厥症 痴呆 美尼尔氏症 严重神经官能症 脑外伤后遗症 震颤麻痹 影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除血压 / mmHg 医生签名：心脏 腹部内科 肺部 其他医生签名：裸视力 左： 右：矫正视力 左： 右：眼科辨色力 左： 右：医生签名：耳鼻喉科听力 左： 右：医生签名：放射科 一般不做胸透，医生认为需要时进行医院体检中心盖章年 月 日审核机关意见年 月 日