江苏医师提前考核申请表.DOC

江苏省医师提前考核申请表姓 名 性别专业技术职务医师资格证书号医师执业证书号贴照片本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗预防保健机构的名称：医师基本信息完成政府指令性任务情况： 合格 不合格在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格 不合格考核周期： 年 月至 年 月 【考核至变更当月】考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核信息 简易程序 一般程序工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格考核意见 执业道德 测试结果： 合格 不合格医师执业机构（公章）年 月 日业务水平测试方式：测试结果： 合格 不合格考核结果 对工作成绩和执业道德的复核意见：合格 不合格考核结论： 合格 不合格医师定期考核机构（公章）年 月 日备注注：1、在选定的内划“”2、考核不合格的原因填入备注栏。