江西城镇大病保险特药使用表.DOC

1 江西省城镇大病保险特药使用评估表评估日期： 年 月 日姓 名 性别 年龄医疗保险卡卡号身份证号人员类别 职工医保 居民医保 离休人员参保属地 市 区（县） 工作单位特药名称 联系电话特药定点机构 家庭住址申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断 确诊时间 年 月 日特药名称 特药使用起始时间 年 月 日特药定点机治疗构意见当前治疗方案： （第 周期/月）当前特药治疗方案属于： 辅助 一线 二线 三级及以上是否需继续使用该特药： 是 否.该特药用法用量：责任医师签章： 年 月 日注：本表一式二份，特药定点机构、参保患者各持一份。