护理文书书写常见问题主讲者:师敏2018年3月22日1 11写什么n 记你看到的n 记你监测到的n 记你听到的n 记你做到的23PIO思路方式n 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）n 措施：为病人做了些什么（护理措施）n 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）4影响书写因素n 1.书写过程被其他事情打断n 2.病人多，工作量大n 3.重病人病情变化n 4.个人打字速度n 5.个书写能力n 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致怎样记举例一、如何写护理记录入院n 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等出院n 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。预术n 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导手术n 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时间、带回特殊液体、护理
