中医住院病历(终末)质量评价标准(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号： 科室： 病人姓名： 经管医生： 病历得分： 等级： 评阅者：项目缺陷内容扣分标准得分病案首页10分*医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上乙级单否传染病及其他规定需报卡的疾病漏报3分*血型书写错误乙级单否*西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项3分无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字3分医院感染未填2分药物不良反应或药物过敏未填写2分非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）1分/项入院记录20分*无入院记录或实习医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成丙级单否一般项目填写不全0.2分/主诉有缺陷或不能导出第一诊断13分现病史5分现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙