基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图修改后(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上慢性病管理流程图登记门诊日志登记本35岁以下人群35岁以上人群门诊或入户居民落实35岁以上首诊测血压制度是否建档在门诊日志登记本上标注高血压 高危人群正常人群其它患者患患者高血压、糖尿病患者糖尿病 高危人群是否建档是否建档是否建档是否否是否是是对症治疗患患者否建立档案核对居民信息更新档案资料按国家公共卫生服务规范要求处理建立档案建立档案每年进行一次免费体检；每季度至少提供一次面对面随访；随访时评估病情是否得到控制，若控制不理想，可请上级医师给与指导，2周后再次随访，若病情加重，可转至上级医院就诊。并详细记录病情变化及时录入到新益华档案管理系统。开展针对性健康教育和生活方式指导，登记到门诊糖尿病阳性登记本上，定期电话跟踪随访。开展针对性健康教育和生