1、175176同 济 大 学 中 、 初 级 专 业 技 术 职 务 认 定申 请 表所 在 单 位 所 在 部 门 申请人姓名 现 任 职 务 申 报 学 科 （填到二级学科） 申 报 职 务 同 济 大 学 人 事 处 制177填 表 说 明（一）本表第 3 至 5 页由本人填写，由所在单位审核。（二）填写的内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。（三）如填写内容较多，可另加附页。（四）本表第六页由单位填写。（五）本表适用于我校中、初级专业技术职务的认定。附：学历学位证书复印件，高等学校教师资格证书复印件。178姓名 性别 出生年月工作证号 健康状况进校工作 时间 工作岗位 类别照片现专技职务及
2、任职时间参加工作时间大学从 19 毕 校年 业于 系 专业（修业 年）至 19 肄 （院）最后学历研究生从 19 毕 校年 业于 系 专业（修业 年）至 19 肄 （院）何时、何校获何种学位国内外留学、进修的学校、时间和内容现从事专业及专长何时何地受何种奖励、处分主 要 学 历 及 社 会 经 历（自中学始）自何年月 至何年月 在何地、何学校、何单位任何职（或学习） 证明人179本 人 总 结（任现职以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）（签名）年 月 日 180担任何种课程教学（主讲或辅导）及完成教学任务情况教学工作情况完成科研或设计项目（主持或参加）及成果水平科研或设计工作情况主编或参加何种教材、论著、资料编写工作及出版情况论文、著作承担实验室工作、参加生产实践及成果水平生产实践及实验室工作情况181单 位 全 面 审 查 意 见（包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力）分党委负责人 （签名） 单位负责人 （签名）公 章 年 月 日 公 章 年 月 日 同济大学专业技术职务评聘委员会认定意见经 同 济 大 学 专 业 技 术 职 务 评 聘 委 员 会 授 权 ， 由 校人 事 处 认 定 ， 同 意 自 起 ，聘 为 职 务 。人 事 处 处 长 （签 章）公 章 年 月 日
