特殊检查知情同意书(共16页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。患者姓名_ 性别_ 年龄_科 室 _ 病房_ 病案号_【检查前诊断】【拟行检查指征及禁忌症】_。【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：_