痛经课题病例筛选表(共3页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上病例筛选表（Case Choose Form）2015年9月首先，感谢您在百忙之中抽空填写此筛选表，填写的目的是评价您是否能纳入到本研究。此表共三页，第一页为您的基本信息，第二页为中医辨证分型表，第三页为纳入和排除标准，请认真填写，如有任何问题请随时致电。多谢您的配合！请直接将您欲选的方框标红即可患者一般情况患者姓名：_康新月_ ；联系电话：_寝室号：_A1304_ ；专业/职业：_中医内科学_ ； 出生日期： |_|_|_|_|年/|_|_|月/|_|_|日 ，年龄：_岁 月经规律与否：是 否 ；痛经发病年龄：_岁 家族史： 有 无 ，是何亲属_ 生育史：已育 未育经期情况： 例：135天30天8.30-9.3 请参照下边直接在左式