脊柱侧凸SRS-22问卷表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上脊柱侧凸SRS-22病人问卷姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日 年龄： 病历号：提示：我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。一. 以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛：无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重二以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛：无疼痛 轻微 中等 中等至严重 严重三总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？ 完全没有 小部分时间 有时 大部分时间 全部时间四如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？ 十分愉快 某种程度上愉快 没有愉快或不愉快 某种程度不愉快