供养直系亲属享受定期待遇情况证明.DOC

供养直系亲属享受定期待遇情况证明个人信息（由个人填写）：申请人姓名 性别身份证号码居住地址 联系电话以下信息由户籍地证明单位提供：机关事业保险： 该人员参保情况: 参加 未参加待遇领取情况： 经办人： 年 月 日企业职工保险： 该人员参保情况: 参加 未参加待遇领取情况： 经办人： 年 月 日参保及待遇享受情况城乡居民保险：该人员参保情况: 参加 未参加待遇领取情况： 经办人： 年 月 日户籍地证明单位鉴证（加盖证明单位印章）经办人：年 月 日填表说明：1、请用黑色签字笔工整填写，请勿涂改。2、经办人徐核准申请人个人基本信息，并核实参保及待遇享受情况；经办人填表后需签字并标注经办日期。3、镇江市医疗保险基金管理中心工伤科咨询号码：0511-85340348。