1、广州市残疾人康复资助补贴申请表区 街道（镇） 村 年度姓 名 性 别 民族出 生年 月身 份证 号家 庭地 址残 疾证 号残疾类别和程度 联系电话救助对象类别持有残疾人证 持有本市医疗机构出具的医疗诊断证明 享受医疗保险类别广州市社会医疗保险（城居）广州市社会医疗保险（城职）是否属于民政医疗救助对象 是 否资助项目医疗康复类精神障碍患者专科门诊治疗精神障碍患者住院治疗 残疾矫治手术 手术名称：_机构康复训练类0-14 岁 听力语言残疾儿童康复训练：定点康复机构 医疗康复机构0-14 岁脑瘫 儿童康复训练：定点康复机构 医疗康复机构 0-14 岁 智力残疾儿童康复训练：定点康复机构 医 疗康复机
2、构0-14 岁 孤独症儿童康复训练：定点康复机构 医疗 康复机构肢体残疾人康复训练：定点康复机构 医疗康复机构辅助器具资助类聋人配置助听器：左耳、右耳 肢体残疾人装配大腿假肢：左、右 资助项目肢体残疾人装配小腿假肢：左、右 肢体残疾人装配矫形器： 左、右 类别 ：_其他残疾人辅助用具配置 类别：_残疾评定资助类残疾障碍者首次办理残疾人证残疾程度评定和必要检查费用资助申请资助时间长度 _个月申请资助总额（元）个人或监护人申 请申请人：日 期：街（镇）残联审 核意见核实人：公 章：日 期：区残联核实意见综合意见：同意资助项目：_服务机构：_同意资助时间_个月同意资助总额（元）：核实人：公 章：日 期：说明：本表一式一份，由康复资助申请人填写。
