桂林医学院第二附属医院购入新药审批表编号: 通用药名:批准文号: 主要成分:主要用途: 规格: 零售价格:是否中标: 是 否 (中标号: ) 是否新农合: 是 否 (农合号: )是否医保药品:是 否 (医保号: )本院有无相同品种: 有 无是否基药:是 否生产厂家: 供货公司:科室讨论意见:科室: 参加讨论应到 人;实到 人同意 人;不同意 人;弃权 人 讨论结果: 同意 不同意科主任签名: 日 期: 年 月 日申请理由:药学部讨论意见:药事会审批意见:参加会议应到 人;实到 人同意 人;不同意 人;弃权 人 审批结果: 同意 不同意主任委员签名: 日 期: 年 月 日备注:
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