1、太原市院士工作站建设申请书院士工作站名称： 申 报 单 位： 主 管 （ 推 荐 ） 部 门 ： 填 报 日 期： 填 表 说 明1、 “院士工作站名称”为 太原市单位院士工作站。2、表三中“ 研发机构”填已获最高级别。3、表四中“ 管理机构”填中国工程院或中国科学院以及外籍院士。4、表五中“ 主要成就”是指所取得的科技成果、论文、论著、知识产权等情况。5、表六中“ 单位创新能力”是指主要研究方向、科研机构、科技人员、科技投入、承担科技计划项目、取得的成果、知识产权等情况及未来发展重点。6、表七中“ 为院士及其团队工作的保障条件” 是指办公面积、实验场地、仪器设备种类和总值、研究经费及来源等情
2、况。7、表八中“ 合作内容”是指研发项目、成果转化、科技咨询、人才培养、科技交流等。“资金筹措” 包括有关部门立项资金、配套资金、自筹资金。8、申报时需申请书一式 5 份及电子版。9、本表用 A4 纸填写，双面打印，如表中填写不下，可加附页。10、申报单位与院士签订的相关合作协议，作为本申请的必须内容，与申请书一并装订成册。11、 “研发机构”资格及科技成果等证明资料，作为附件一并提供。一、申报单位基本情况单位名称法人代表 联系电话成立时间 注册资本 (万元)通信地址邮政编码 传 真联 系 人 联系电话E-mail二、单位生产经营状况（企业单位填报）项 目 单位 金 额上年度销售额 万元其中：
3、新产品销售额 万元上年度总出口额 万美元实现利税 万元其中：净利润 万元上年度研发经费投入 万元主营业务三、单位人员及研发机构状况职工总数 科技人员人数高级职称人数 中级职称人数柔 性 引 进 人 才 数 其 他研发人员 合 计国家级、省级、市级企业技术中心国家级、省级、市级实验室其 它研发机构四、拟建院士工作站情况工作站名称院士姓名 任职单位 管理机构 联系电话 E-mail五、拟进入工作站院士及其团队基本情况姓 名职 务 、 职称专业 现研究方向 主要成就六、单位创新能力七、为院士及其团队工作提供的保障条件八、院士工作站建设计划建站目的与意义（合作内容、合作形式、资金筹措、预期目标及市场前景等）近期计划重点研究开发的项目情况（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点和经济社会效益分析）九、审核意见申请单位意见：负责人签字 公 章年 月 日设站单位主管（推荐）部门意见：签字 公 章年 月 日领导组审批意见：公 章年 月 日
