北京大學醫學部台港澳進修生入學申請表姓名 性別出生日期 籍貫民族 健康狀況來自地區 婚姻狀況相片證件名稱及號碼 有效期至 年 月最後學歷 宗教信仰學習或任職單位 職業E-mail (Please type or print):目前聯繫地址及電話永久通訊地址及電話 受教育經歷年、月至年、月 學校 主修專業 學位工作經歷年、月至年、月 工作單位 從事工作 職務申請進修專業申請進修時間實習或研究計劃內地事務聯繫人姓名單位/職業通訊地址聯繫電話經濟擔保人姓名職業通訊地址聯繫電話申請人保證：1. 上述各項中所提供的情況是真實無誤的；2. 在校學習期間遵守國家的法律法規和學校的規章制度；3. 按學校規定交納各項費用。申請人簽字 日期 注：申請人在遞交此申請表的同時，須提交申請費 800 元人民幣（現金） 。學校意見（此欄由學校填寫）通訊地址：郵遞區號 100083北京市海澱區學院路 38 號北京大學醫學部台港澳學生辦公室 電話：86-10-82801253/62017192傳真：86-10-82801555電子郵箱：
