北海市劳动能力鉴定申请表 姓 名 性别 年 龄身份 证 号 码详细 通信地址 省 市 县（城区） 乡镇（街道） 村（小区） 组（栋号、房号）单 位 名 称贴 相 片单 位 详细 地址单 位 代 码 邮 编单位联系人 单位联系电话个人联系人 个人联系电话个人委托人 委托人联系电话申 请 人（ 单 位或个人）鉴 定 类 别 初次鉴定 ；复查鉴定 ；再次鉴定 ；其他 鉴 定 原 因 因工伤残 ；非因工伤残( 或因病) ；其他 申请理由：被鉴定人（签字）： 年 月 日用人单位意见：（盖 章）年 月 日制定医疗机构诊断意见：医 生： 医疗机构： （盖章）年 月 日说明：申请劳动能力鉴定时，需附下列材料：1.工伤认定决定书（工伤职工）；2.被鉴定人身份证明；3.鉴定供养亲属劳动能力的，提交死亡职工与供养亲属关系证明；4.签订服务协议的医疗机构出具的疾病诊断证明；5.职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定结论；6.相关病历及医学检查结论；7.初次申请劳动能力鉴定的单位须提供合法机构证明材料及复印件；8.与劳动能力鉴定相关的其他材料。
