北京工伤康复申请表.DOC

北京市工伤康复申请表区县： 编号:姓 名 性别 身份证号家 庭住址 联系电话单位名称 联系电话工 种 是否参加工伤保险负伤日期工伤认定日期事故类别诊 断申请人 与伤者关系康复机构博爱医院( ) 309 医院( ) 西山医院( ) 304 医院( ) 北京老年医院( ) 小汤山医院( 仅限非典后遗症 ) 单位意见（公章） 年 月 日工伤康复机构意见（公章） 年 月 日区县工伤认定行政部门意见 （公章） 年 月 日备 注 章全部盖齐后，须到参保地社保中心工伤支付窗口登记备案注：本申请表一式三份，区县存档一份，送康复机构两份（存档一份，申报费用上交一份） 。