城乡居民基本养老保险费补缴申请表所属村（居）委会: 姓 名 性 别 出生日期 公民身份号码 联系电话 户籍所在地址 现居住地址 参保时间 年 月 补缴方式 一次性补缴 中断补缴补缴年度 补缴标准 补缴总额年至 年 元/年 元年至 年 元/年 元年至 年 元/年 元申请人声明： 以上填写内容正确无误。区社保经办机构复核意见：审核人： 年 月 日 复核人： 年 月 日填表说明：本表一式两份，参保人员、区社保经办机构各留存一份。
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