乡村医生执业注册申请审核表(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上乡村医生执业注册申请审核表姓 名： 执业机构名称： 类 别： 资格证书编码： 执业证书编码： 填表时间： 年 月 日山西省卫生和计划生育委员会监制填表说明1、本表供取得乡村医生资格证书且在岗的乡村医生申请执业再注册使用。此表一式两份，分别由县级卫生行政部门和乡镇卫生院留存。2、本表一律用碳素或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由相关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由县级卫生行政部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、本表中申请执业类别应选填基本医疗或基本公共卫生。6、学历应填写与申请类别相应的最高学历。7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照