精选优质文档-倾情为你奉上牙 齿 美 白 知 情 同 意 书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告诉我因 ，牙齿需要美白。英国威十美白已得到欧洲各国成千上万牙医的认可，它的专利恒温渗透技术使H2O2等美白成分的渗透率提高2倍，直达牙本质深层。涂抹在牙齿上的特殊美白剂，在最短时间内透过牙釉质到达牙本质浅层，与多年来沉积在牙齿表面及深层的色素产生氧化还原作用，使牙齿回到未经染色前的洁白。对牙齿外因性的染色（咖啡、酱油、茶等），增龄性黄牙效果最佳。轻中度的四环素牙、氟斑牙，或者其他因素引起的变色牙、遗传性黄牙，一般通过英国威十美白技术即可达到满意的效果操作潜在风险和对策：医师告知我牙齿美白可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。2、我理解牙齿美白存在
