1、第二章 下丘脑-垂体疾病第一节 下丘脑-垂体 松果体区肿瘤下丘脑 异位松果体瘤垂体 松果体的其他病变第二节 下丘脑-垂体激素 第十节 垂体前叶功能减退症下丘脑激素 病因与发病机理垂体激素 临床表现第三节 下丘脑-垂体疾病的诊断与治疗原则 特殊临床类型腺垂体功能检查 诊断与鉴别诊断神经垂体功能检查 治疗与护理影像学检查 第十一节 垂体性矮小症其他特殊检查 病因与发病机制治疗原则 临床表现第四节 神经内分泌疾病 诊断与鉴别诊断垂体柄疾病 治疗GHRH 调节异常性疾病 第十二节 垂体瘤泌乳素调节异常性疾病 分类与发病机制下丘脑 GnRH 调节异常性疾病 临床表现TRH 调节异常性疾病 诊断与鉴别诊断
2、CRH 调节异常性疾病 治疗下丘脑疾病的神经内分泌表现 第十三节 泌乳素瘤糖皮质激素与中枢神经系统 病因与发病机理神经内分泌与精神病 病理第五节 下丘脑综合征 临床表现病因与发病机制 诊断与鉴别诊断分类与分型 治疗临床表现 第十四节 肢端肥大症与巨人症诊断与鉴别诊断 病因与发病机制治疗 临床表现第六节 神经性厌食 诊断与鉴别诊断病因与发病机制 治疗临床表现 病例报告诊断与鉴别诊断 第十五节 空泡蝶鞍综合征治疗 病因与发病机制第七节 尿崩症 临床表现病因 诊断发病机制 鉴别诊断临床表现与诊断 治疗治疗第八节 抗利尿激素分泌不适当综合征病因与发病机制临床表现 促肾上腺皮质素不敏感综合征诊断与鉴别诊
3、断 抗利尿激素不敏感综合征治疗 促性腺激素释放激素不敏感综合征第九节 松果体疾病 卵泡刺激素不敏感综合征褪黑素 黄体生成素不敏感综合征第一节 下丘脑-垂体下丘脑是人体内的神经-内分泌高级调节中枢，也是神经调节和内分泌调节的汇合部位与转换站。人的下丘脑重量约 4g（占全脑重量的 1%以下） ，但在维持人体的内环境稳定和神经- 内分泌功能方面起着十分重要的作用，与体内的水、电解质代谢平衡，摄食、生殖、免疫、行为、心理、衰老等生命活动的关系也十分密切，以研究神经学和内分泌学边缘科学为主要内容的神经内分泌学（neuroendocrinology ）应运而生，我国在垂体 P 物质，降钙素基因相关肽（ca
4、lcitonin gene-related peptide, CGRP）等神经递质，脑糖皮质激素受体，GH 与发育，人参皂甙与衰老的关系等方面进行了大量的研究 1，取得了可喜的成绩。【下丘脑】一、下丘脑解剖学下丘脑有着广泛的神经联系，外周的神经冲动、中枢神经活动皆可通过下丘脑影响到内分泌功能，下丘脑损害可引起垂体及其他内分泌功能障碍。下丘脑的神经细胞有分泌生物活性物质的功能，这种分泌方式称为神经分泌，所分泌的激素物质称为神经激素，分泌激素的细胞称为神经分泌细胞。下丘脑的神经激素通过垂体门脉血管系统到达腺垂体，控制并调节垂体激素的合成和分泌。神经垂体激素实际上是由下丘脑的神经分泌细胞合成的，经下
5、丘脑- 神经垂体束的轴浆流输送至神经垂体储存，所以神经垂体实际上是下丘脑的延续部分。另一方面，垂体激素又可通过循环血液、脑脊液或垂体-门脉系统的逆向血流与扩散，反馈作用于下丘脑甚至更高级神经中枢。由此可见，在下丘脑和垂体间形成了由神经联系和体液联系的神经-内分泌调节系统。下丘脑是间脑最下部的一个对称性结构。间脑内有第三脑室，第三脑室经室间孔与两侧脑室相通。间脑的后部通向导水管，其上部为松果体，间脑后下方与大脑脚相接。在大脑的矢状切面上，可见第三脑室侧壁的后方有一突起部分，此为丘脑，其下即为下丘脑。下丘脑的界限不甚分明，前为视交叉及终板，后为乳头体及脑脚间窝，上为大脑前联合及丘脑下沟。第三脑室侧
6、壁的下部为下丘脑的一部分，下丘脑向下伸展与垂体柄相连（图 2-1-1） 。下丘脑由前至后可分为三个区：前区（或视上区）位于视交叉之上，其前为视前区。图 2-1-1 下丘脑的结构分区注：A：矢状切面示意图；B、C 、D：分别按 A 的1、2、3 处的冠状切面示意图视前区居于前连合及视交叉之间。中区（或结节区，灰结节）为下丘脑最宽处，与垂体相距最近，灰结节的中央部分称为正中隆突（median eminence） ，垂体柄即由此伸出。结节区外侧为下丘脑的外侧区，内有大量神经纤维。后区（或乳头区） ，包括乳头体及其所含的神经细胞。下丘脑与周围组织（尤其是垂体）的关系密切（图 2-1-2） 。视上区内视
7、上核及室旁核的界限比较清晰，其细胞甚大，神经核的轴突组成视上-室旁 -垂体束，又称下丘脑-神经垂体系统。结节区背内侧核和腹内侧核之间的界限不甚清晰，此两核的细胞较小，呈卵圆形。下丘脑后核的细胞大小不等，圆形或卵圆形；在人类，大细胞甚多，并伸展至乳头区，形成结节乳头核。结节区神经核（漏斗核、腹内侧核及外侧核）的神经纤维不含髓鞘或髓鞘含量甚少，组成结节-垂体束（结节 -漏斗束） ，此束下行终止于正中隆突及漏斗柄处。此外，也有人按激素分泌的种类分为若干个区。这种分区方法在临床上更有指导意义。例如GnRH 细胞，PRL 细胞的分布较局限，TRH 细胞的分布较弥漫，而褪黑素细胞的分布主要集中在视上核（S
8、CN）核附近，与松果体有着极为密切的联系。二、神经分泌细胞和神经分泌系统（一）神经分泌细胞 一般所称的“神经分泌”是指中枢神经，主要是下丘脑具有激素分泌功能的神经细胞。这些细胞兼有神经细胞和腺体细胞的特性。一方面和其他神经细胞一样，可被电兴奋，传导动作电位，对起源于脑组织其他部位的神经冲动和神经递质起反应；另一方面又具有激素分泌功能，可合成激素性物质。这些神经激素释放入血，可在其他部位发挥生理效应，或以旁分泌或自分泌方式调控附近神经细胞功能，而不是象其他大多数神经细胞在突触处发挥作用，因此，这些神经分泌细胞又称“神经内分泌换能细胞” ，即可将传入的神经信号转变为化学性信号。神经激素可以贮存在胞
9、浆内或神经末稍，在需要时释放。神经分泌细胞具有以下特征：血液供应丰富，微血管网发达，微血管与神经细胞紧密相接；细胞浆中有线粒体及高尔基体，表示这些细胞具有合成激素的功能；具有合成蛋白质的细胞学特征，如细胞核大，核仁清楚，偏位，细胞中有多种蛋白合成酶存在；轴突的末梢与一般的神经纤维不同，不支配任何效应器，亦不与另一种神经细胞相接；用特殊的染色方法及电子显微镜观察证实，在这些神经细胞中有分泌颗粒存在，这些颗粒可由细胞浆、轴突一直追踪到轴突末梢与微血管相接处。颗粒内含有一种或多种激素物质。（二）大细胞性神经分泌系统 此系统产生神经垂体激素（垂体后叶激素） ，其神经分泌细胞体积较大，位于视上核及室旁核
10、，其轴突形成视上（室旁）-垂体束，轴突的末梢终止于神经垂体（垂体后叶）内，一小部分终止于正中隆突。下丘脑的 OVLT（organum vasculosum lamina terminalis）神经元是调节 AVP 释放和饮水行为的主要因素，目前认为视上核主要产生加压素（即抗利尿激素，ADH，AVP） ，室旁核主要合成催产素，但此两个图 2-1-2 下丘脑与周围组织的联系神经核团均可合成其他许多激素物质（见后述） 。此一系统的神经分泌颗粒可被铬明矾-苏木精桃红染色法选择性地染色，利用此染色，可观察到神经分泌物质在神经细胞中产生，沿轴突下降，储存在垂体后叶，直至进入微血管；并可观察在不同生理、病理
11、条件下，神经分泌物质的变化。（三）小细胞性神经分泌系统 此系统产生多种垂体激素的调节激素，可促进或抑制各种释放激素或释放抑制激素。此系统的神经纤维终止于正中隆突，这些神经纤维的起源不象视上（室旁）-垂体束那样清晰，而是散布在下丘脑的底部（“促垂体区域” ）内，其中一些纤维起源于弓状核（漏斗核） 、腹内侧核、室周核及视交叉上核，还有一些纤维的起源尚未明确。（四）其他细胞 下丘脑的正中隆突的神经胶质细胞称为伸长细胞（ tanycytes） ，而神经垂体所含的另一种特殊分化的星形胶质细胞称为垂体细胞（pituicytes） 。这些细胞与血管紧密相连，在形态上两种细胞极为相似。这些细胞通过调节与周围血
12、管的“开放”和“关闭”距离来调控下丘脑激素的释放，因此，与一般星形胶质细胞的血脑屏障作用相似，tanycyte 和 pituicyte 也具有血脑屏障功能，但 pituicyte 还表达阿片肽、 AVP 受体和 -肾上腺能受体，说明这种细胞可接受许多激素或神经递质的调节，并进一步影响 AVP 和催产素的分泌；tanycyte 可能具有下丘脑神经轴突的 “操纵功能 ”（guiding function） ，调节垂体门脉系统的物质转运 2，3 。从功能上看，下丘脑的神经细胞具有以下几种主要功能：神经递质（transmitters）功能；神经递质或神经调质（modulators）功能；信号整合功能，
13、可将接受的多种信号整合为一种信号，并以某种神经激素为介导作用于其他神经细胞或靶细胞；靶细胞功能，许多神经分泌细胞膜或细胞浆内含有多种激素受体，接受循环血液或旁分泌而来的激素作用，并作出相应的激素分泌反应。如重症病人出现 T3 水平下降，T 4 水平正常或低下以及TSH 水平降低（或正常） ，提示炎症或败血症可能通过细胞因子直接影响下丘脑功能或作用于垂体 TSH 细胞，使之对 TRH 的反应性降低。IL-1 可直接抑制垂体 TSH 的释放，TNF 和 IL-1 一样，也可影响 TRH 诱导的 TSH 基础分泌 4。三、下丘脑与垂体的联系正中隆突和垂体的距离最近，关系最密切，是下丘脑对垂体功能进行
14、调节的最重要部位，是各种促垂体激素必经的共同通道。有人认为，正中隆突亦是一个内分泌腺，因为下丘脑的正中隆突含有大量的神经末稍和神经分泌细胞，可合成和分泌调节性神经激素（以神经肽为主） 。正中隆突是第三脑室的漏斗窝下面的下丘脑的最基底部分，其下端与垂体柄相连，处于灰结节的正中，相当于门脉系统第一微血管网所供应的区域。其内部结构包括大量的神经纤维、神经胶质细胞、门脉血管、脑室膜细胞和特殊分化了的神经胶质细胞（如 tanycyte 和 pituicyte 等） 2。正中隆突神经血管相接区的许多神经轴突内含有颗粒。在电子显微观察下，这些颗粒可为致密的或透明的小囊。生物化学和组织化学发现，正中隆突处含有
15、许多生物活性物质，包括单胺类、神经垂体（垂体后叶）激素及促腺垂体释放激素和释放抑制激素。这些活性物质储藏在神经轴突的颗粒内。根据颗粒的大小，可将神经轴突分为数种类型。目前认为，不同的下丘脑激素位于不同类型的神经轴突中，多肽类和单胺类的神经轴突类型并不相同，不过，很可能同一轴突中同时含有肽类激素和胺类递质。除正中隆突处，脑室系统的另一些部位的室管膜细胞的基底部也突出，并和血管系统相接，显示有分泌活动，主要包括第三脑室周围的终板、联合下器、穹窿下器和第四脑室的最后区，统称为“环脑室器官” 。下丘脑和垂体的联系密切。垂体后叶为神经联系，视上（室旁）-垂体束的神经纤维终止于垂体后叶，神经激素沿轴突下行
16、至后叶的神经末梢和血管相接处。腺垂体为神经-血管联系，下丘脑的神经轴突在正中隆突、垂体柄处与垂体门脉系的第一微血管丛相接，促垂体激素在此处释放入血，然后沿门脉血管到达腺垂体，兴奋（或抑制）腺垂体激素的分泌。不同的门脉血管引流下丘脑促垂体区的不同部位。在通常情况下，每一枝或一组门脉血管只含某一种释放激素和（或）释放抑制激素，供应腺垂体某一类型（分泌某一种垂体的腺垂体激素）的细胞。下丘脑不同部位的功能及形态并不相同：下丘脑前区有一部位与促性腺激素的分泌有关，在雌激素的兴奋作用下（正反馈作用） ，引起月经中期大量促性腺激素（主要是黄体生成激素）的释放，促进排卵。下丘脑中后区，也影响促性腺激素的分泌，
17、其作用是兴奋性的，而受到雌激素的抑制（负性反馈作用） ，此一区域大约与促性腺激素的经常性分泌有关。下丘脑前区一个比较广泛的区域和 TSH 的分泌有关。近正中隆突处与 GH 的分泌有关。控制 ACTH 分泌的区域较为广泛，因为下丘脑损害不容易使正中隆突的 CRH 浓度下降。晚近发现，腺垂体含有大量的神经纤维，中枢神经可能与腺垂体也有直接神经联系 5。垂体-门脉系统在转运下丘脑激素的分工方面存在种属差异。不同种属的下丘脑激素在分泌后向垂体的转运途径和方式并不相同，有的种属主要通过长门脉系统转运，而另一些种属主要由短门脉系统转运 6。四、下丘脑激素下丘脑除可合成和分泌人们已经熟知的 GnRH、GHR
18、H、 GHRIF（GIH ） 、TRH、CRH、CRIF、MRF、PIF 、PRF、AVP、催产素等调节性多肽类激素外，还可分泌许多神经递质和神经调质、细胞因子、生长因子、兴奋性氨基酸、NO 等物质。并且在不断发现新的激素和活性物质。另一方面，下丘脑神经分泌细胞又含有各种激素受体，接受旁分泌/自分泌激素、垂体激素、循环血液而来的内分泌激素与代谢物的反馈调节（详见本章第二节） 。【垂体】神经垂体又可分为中间部及神经部。腺垂体的前叶和中间部来自外胚层的原始口腔部，在组织结构上都属于腺组织；而后叶的神经部是来自外胚层的原始间脑，故称神经垂体。图 2-1-3 垂体解剖示意图注：A：垂体正中切面B：额状
19、切面，后面观垂体位于蝶骨的垂体窝中，其四周为前后床突。垂体经垂体柄与下丘脑相连。垂体与颅腔之间隔有一层结缔组织所形成的厚膜，称为鞍隔。鞍隔有一孔，称为漏斗孔，垂体柄由其内通过。垂体表面覆盖有一紧密的囊，鞍隔及垂体囊皆起源于硬脑膜，二者于相接处融合。垂体囊与蝶骨骨衣之间隔有一层结缔组织，其内富含静脉（图 2-1-3A） 。蝶鞍两侧骨槽中含有海绵窦，后者受纳眼静脉血液，并包含有第对、第对的动眼神经分枝及第对颅神经。第对颅神经（视神经）经由后床突侧面的一个切迹穿过（图2-1-3B） 。视交叉大多处于鞍隔的上方，在极少情况下，视交叉位于蝶骨的视神经沟内。一、垂体的分部人类垂体的横径为 1016mm，前
20、后径为 811mm，高度为 56mm。垂体重约0.41.1g。垂体之最大部分为前端部，约占其重量的 70%。妊娠妇女的垂体前端部增大可较明显，但分娩后即逐渐恢复正常。在经绝期后，垂体的体积即不再有显著改变。男性在中年以后，由于前端部缩小，垂体体积稍下降。二、垂体的神经支配（一）垂体腺部 垂体腺部的神经支配由下列三部分组成：结节部的神经支配：于脊椎动物的结节部观察到无髓鞘的神经纤维，来自下丘脑或交感神经。中间部的神经支配：中间部有相当多的下丘脑及交感神经纤维，前者见于所有的脊椎动物。前端部的神经支配：垂体的前端部仅观察到稀少的神经纤维，这些神经纤维可来自下丘脑、交感神经及副交感神经。（二）垂体神
21、经部 垂体神经部受下丘脑-垂体束的支配，此神经束主要由粗大的视上-垂体束及结节-垂体束组成，前者的神经纤维起源于下丘脑前区的视上核及第三脑室壁内的室旁核。此神经束下行终止于神经垂体（垂体后叶）内，与血管相接。此外，有少数纤维可延伸至脑室膜及正中隆突。结节-垂体束的纤维起源于结节的漏斗核、外侧核、腹内侧核以及中央灰质。正中隆突及漏斗柄接受起源结节的神经纤维的支配，部分纤维亦可能起源于丘脑核及室旁核。肾上腺髓质素（AM）具有较强的降压作用，中枢神经系统也可合成和分泌 AM，尤其是下丘脑神经垂体通路和正中隆突内带的含量很高，AM 可促进催产素的分泌，调节水盐代谢 7。三、垂体的血液供应腺垂体的血液主
22、要由垂体门脉系供应，门脉系上接下丘脑正中隆突部的神经纤维，下达腺垂体前端部，将下丘脑的神经分泌物质（腺垂体激素的释放激素和释放抑制激素）输送至腺垂体，调节后者的分泌功能。垂体的动脉主要为垂体上动脉和垂体下动脉。垂体上动脉有多个分枝，起源于颈内动脉（近海绵窦处） ，到垂体柄处形成一围绕垂体柄根部的动脉环。自此动脉环有许多分枝进入下丘脑的正中隆突和垂体柄上部，在其内进一步分枝，形成微血管丛，称为上部第一微血管丛，这些微血管有深有浅，和下丘脑神经纤维的末梢以及脑室膜细胞的基底突出紧密相接，便于神经分泌物进入微血管内。上部第一微血管丛的微血管汇合成长门静脉。长门静脉亦有多个分枝，位于垂体柄处，向下行进
23、入腺垂体，投入窦状隙中，形成第二微血管丛，供应血液给腺垂体细胞。当垂体柄被切断，长门静脉血流阻断后，腺垂体的大部分细胞可发生坏死。如果只将一根长门静脉阻断，则可在同侧腺垂体造成小的梗死区，说明各门静脉的血液供应区域很少有交叉重叠。有可能下丘脑的一组细胞分泌某一种下丘脑激素，后者经一定的门静脉到达腺垂体的相应分泌细胞，控制某一种腺垂体激素的合成和释放。垂体柄横断综合征（pituitaty stalk transection syndrome, PSTS）主要由于神经垂体（垂体后叶）异位于正中隆突而致。PSTS 的诊断并不困难， MRI 有特殊表现，易于发现，有困难者可作 Gd-DTAP（gado
24、pentetate dimeglumine）增强扫描显像 8。部分 PSTS 病人并发单一性 GH 缺乏或多发性垂体激素缺乏。Maghnie 等的观察结果表明，Gd-DTPA MRI 增强扫描，由于可清晰显示垂体柄的血管结构和血流动力学改变，对 PSTS 和垂体功能减退症的诊断有重要价值 9。由垂体上动脉所形成的动脉环还引出左右各一枝下行动脉，进入腺垂体，再分为垂体柄长动脉及纤维核动脉。前者上行至垂体柄，分成微血管丛，形成下部第一微血管丛；也有部分上行得更远，参与上部第一微血管丛的形成。下部第一微血管丛的微血管汇合入短静脉，后者进入腺垂体处在垂体柄之下的部位，在其内分成窦状隙，形成第二微血管丛
25、。当垂体柄被切断后，腺垂体有一小部分可免于坏死，这是由于有短门静脉的血液供应之故。短门静脉也可能携带神经分泌物质至腺垂体的一部分细胞。垂体下动脉有两枝，也起源于颈内动脉（在海绵窦内） ，到达垂体被膜后，在其内分枝。垂体下动脉的分枝主要供应垂体后叶，在其内形成微血管丛，排列成小叶状单位，便于视上-垂体束神经末梢的神经分泌物（后叶激素）进入血液内。此外，在垂体上动脉和下动脉之间，还有吻合支。垂体的静脉主要有垂体侧静脉和漏斗突静脉，前者将腺垂体的血液引至海绵窦及海绵窦间中，后者将垂体后叶的血液送至海绵窦中。于是，腺垂体及后叶的分泌产物皆进入颈静脉血液中（图 2-1-4） 。来自颈内动脉丛的交感神经纤
26、维伴随至腺垂体的动脉分布于腺垂体，但对腺垂体的功能调节不重要，腺垂体的功能主要受丘脑下部经垂体门脉系统进入腺垂体的神经体液物质所调节。组成垂体柄的许多神经纤维主要终止于垂体后叶，其重要功能是调节水的平衡，如垂体柄或视上核垂体束纤维的起源细胞受到损伤，将会导致尿崩症。四、垂体周围组织（一）蝶鞍 蝶鞍为蝶骨体上面的凹陷处，位于颅中窝的正中部。其前方两侧为向上突起的前床突；中部为鞍结节，其两侧常有小骨突起，称中床突。图 2-1-4 垂体的血液供应系统图 2-1-5 蝶鞍解剖示意图鞍结节前方两侧的视神经管口之间为交叉前沟；后方为鞍背，鞍背两侧突起为后床突。鞍底稍凹陷，称垂体窝，窝的两侧为颈内动脉沟，沟
27、后端外侧为蝶骨小舌（图 2-1-5） 。鞍底的形状各不相同，有明显垂体窝者 51%，其余为平面或平面稍凹等。小儿鞍底较厚，可达 20mm，但蝶窦随年龄增加而扩大，鞍底也随之变薄。我国成人蝶鞍的矢状径为1112mm，深度为 69mm，鞍底横径为 1415mm。在 X 线照片上、蝶鞍的前后径和深径随年龄而增大，其正常值见第一篇第六章第一节表 1-6-1。（二）鞍隔 为鞍结节、前床突、后床突及后床突后外侧的三角形区域之间的骨性部所覆盖的硬脑膜，中部横跨蝶鞍，称为鞍隔。鞍隔前方附着于前床突和鞍结节上缘，后方附着在后床突和鞍背上缘，因此能在蝶鞍与颅腔之间起屏障作用。鞍隔呈长方形，前后径为 12mm（71
28、5mm） ，横径为 20mm（1525mm） ，此型占 84%，其余为四方形，鞍隔中央有一小孔，称为鞍隔孔，垂体柄通过于此孔。环绕鞍隔孔周围的鞍隔较薄，由横行纤维构成，而边缘部较厚，由自后外走向前内的纤维构成；后方由斜形纤维构成。鞍隔孔常呈圆形或卵圆形。大小变异较大，并随年龄增长而扩大。蛛网膜及软脑膜包绕垂体柄，通常不进入鞍内，Rhoton 等认为有半数蛛网膜经鞍隔孔突入蝶鞍内，覆盖于垂体池，可随年龄增长而扩大。此池是经蝶窦垂体手术后并发脑脊液外漏的潜在原因 10，应引起重视。鞍骨骨折甚至可导致腺垂体和后叶功能的同时障碍，出现腺垂体功能减退和尿崩症。Sawada 等报道一例原发性低脑脊液压综合
29、征并发溢乳的病例，MRI 显示脑膜显影呈弥漫性增强，脑水肿和垂体扩大，后者可能与溢乳有关 11。（三）视交叉 位于鞍隔上 510mm 处，与鞍隔之间有视交叉池相隔。长约 8mm，宽 10mm，厚 35mm。视交叉与蝶鞍及垂体的关系可分为三型：正常型，视交叉直接位于垂体和鞍隔中央部的上方，约占 87%；前置型，视交叉前缘至鞍结节或其前方者，约占 3%； 后置型，视交叉的后缘位于鞍背或后方者，约占 10%，视交叉的位置与垂体腺瘤所造成的视野改变及选择手术径路均有一定的关系。（四）海绵窦 其系硬脑膜两层间的不规则腔隙，内有许多纤维小梁，把窦腔分隔成许多小腔，呈海绵状。海绵窦位于蝶鞍两旁，构成垂体侧壁
30、，前起眶上裂，后至岩骨尖水平。海锦窦长约 20mm，宽约 10mm，包括内、外两层。外层为致密结缔组织，内层为网状纤维。两侧海绵窦间的距离为 13mm。海绵窦的外侧壁内有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经通过。腔内有颈内动脉和外展神经通过。五、垂体胚胎发育和组织结构（一）胚胎发育 从原始外胚层细胞分化而来的腺垂体的垂体细胞谱系（pituitary cell lineages）细胞在各种内源性和外源性调节因素的作用下，分化增殖为各种垂体细胞 12。因此，垂体的发育障碍可由于细胞谱系、调节因子等异常引起。如原始垂体不能从咽腔分离移行，可异位于蛛网膜下腔、下丘脑正中隆突（后叶垂体） ，嗜
31、碱性细胞异位于垂体后叶13。 Pallister-Hall 综合征则是由于在原始垂体发育时出现下丘脑神经节病变所致。双垂体（double pituitary）是由于脊索 -软骨发育障碍所致，而咽垂体（pharyngeal pituitary）是由于原始垂体不能移行到蝶鞍窝所致，但后者的垂体功能正常。颅外垂体腺瘤者常发生于鼻咽部、蝶骨窦等处，蝶鞍往往存在垂体组织，而异位于颅内的垂体瘤常为 ACTH 瘤 13。垂体的发育和垂体细胞的增殖与代谢也受各种细胞因子的调节。这些细胞因子的作用包括：每一种因子调节垂体的某一功能，而垂体细胞可表达多种细胞因子受体。细胞因子可能主要来源于垂体细胞的合成，除通常意
32、义的旁分泌/ 自分泌调节作用外，还可能与垂体瘤有病因关系 14。细胞因子的种类很多，包括 AT-2、ANP、神经肽Y、NO、TGF、IGF 以及 IL-1、IL-6、TNF 等免疫因子，甚至 POMC 的 N 端裂解产物 15。在垂体的胚胎发育过程中，需有许多控制细胞发育的因子参与。例如，在发育的较后期必需有编码垂体转录因子-1 （pit-1 ）基因的表达，pit-1 基因突变可导致严重的 GH 和PRL 缺乏，常伴发 TSH 缺乏性甲减；另一种为 pit-1 的先证者基因（prophet gene, prop-1） 。prop-1 基因突变可导致生长障碍（动物） ，人类的 prop-1 突变
33、导致多种垂体激素缺乏性垂体功能减退症，几乎所有的垂体激素均分泌减少 16。此外，除这两种转录因子外，还有 P-Lim、Ptx1 、Rpx、Dax-1、SF-1 等转录因子的参与 17。垂体肿瘤通常为单克隆性，很少发生腺外转移。Heaney 等 5最近鉴定出一种雌激素调节性活化性癌基因（estrogen-regulated activating oncogene） ，并命名为垂体肿瘤转型基因（pituitary tumor transforming gene, PTTG） 。PTTG 可调节碱性成纤维生长因子（bFGF）的分泌，抑制染色质的分离。在实验性垂体瘤形成早期，均有 PTTG 的过度表达
34、，99%的垂体瘤细胞过度表达 PTTG。（二）组织结构1腺部 占垂体的大部分，为腺体组织。光镜下可见腺细胞排列成索状或团状，在细胞之间有丰富的血窦。腺细胞按传统的染色及形态学可分为三种类型：嗜酸性细胞约占腺垂体腺细胞总数的 35%，胞体呈圆或卵圆形，胞浆中含有大小不等的红色嗜酸性颗粒，分泌 GH（GH）和泌乳素（PRL） 。嗜碱性细胞约占腺垂体腺细胞总数的 15%，胞体较大，呈球形或多边形，胞浆中含有许多大小不等的嗜碱性颗粒。这类细胞能合成和分泌卵泡刺激素（FSH ） ，黄体生成素（ LH） ，促甲状腺激素（TSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH） 。嫌色细胞约占腺垂体腺细胞总数的 50%，细胞
35、较小，常聚成群，细胞分界不清，细胞着色较淡，在光镜下无颗粒，故以往认为该细胞无激素分泌功能。但随着电镜的发展应用，发现嫌色细胞实际上是一种变化中的功能细胞，或是由于一些细胞经过某些特别强烈的分泌活动后排空了浆内颗粒所致。由于细胞化学和细胞免疫组织化学的发展，从腺垂体细胞的功能来分类细胞具有重要的临床意义，是垂体瘤分类的病理组织学方法之一。根据细胞分泌颗粒的激素性质可分为 GH 细胞，PRL 细胞、TSH 细胞、ACTH 细胞、LH/FSH 细胞等。详见第一篇第五章第三节。最近在垂体的结节部发现一种特殊类型的细胞，可合成和分泌 guanylin（12.5kD） ，而且在促性腺激素细胞中也有 gu
36、anylin 的阳性物 9，但其作用机理未明。腺垂体的结节部细胞可表达褪黑素受体，对光照很敏感。动物的 PRL 分泌有季节周期性（不受下丘脑的影响） ，可能主要是光照通过褪黑素作用于这些细胞所致 10。2中间部 人类垂体的中间部仅为一薄层，可能产生 ACTH 样中叶肽（CLIP） 。3神经部 由神经胶质细胞及神经纤维组成。后叶本身不合成激素。丘脑下部的视上核及室旁核中的神经元具有合成激素的能力，所产生的激素沿着这些神经元所发出的轴突（神经纤维成为视上核及室旁核垂体束） ，输送至后叶，在神经纤维的末端形成胶状物小体。这些胶状物小体称为 Herring 小体（Herring bodies） 。当丘
37、脑下部的视上核及室旁核神经元兴奋时，储存在 Herring 小体中的激素即可释放到血液中并发挥作用。神经部的激素有 AVP 和催产素两种。【参考文献】1. 谢启文. 神经内分泌学发展历史. 见：谢启文 主编. 现代神经内分泌学 . 上海：上海医科大学出版社 1999；P1-8.2. Wittkowski W. Tanycytes and pituicytes: morphological and functional aspects of neuroglial interaction. Microse Res Tech 1998; 41(1): 29-42.3. Pilgrim C. Tran
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