电子科技大学研究生联合培养专业实践申请表.DOC

电子科技大学研究生联合培养专业实践申请表基地名称： 学号 姓名 性别 出生年月专业（领域） 联系方式 邮箱家庭联系人 关系 家庭联系人电话校内导师姓名 职称： 研究方向： 联系方式：校外导师姓名 职称： 研究方向： 联系方式：实践地点申请实践项目信息 名 称：研究方向： 个人学习经历：（从高中毕业起至现在）参与专业实践工作（含研究课题）经历：签名： 年 月 日本人已仔细阅读电子科技大学研究生校外实践安全管理办法，愿意接受并严格遵守有关规定。研究生签字： 年 月 日导师意见导师签字： 年 月 日学院辅导员意见签字： 年 月 日学院审核意见学院党委副书记签字（公章）： 年 月 日实践基地合作单位审核意见负责人签字（公章）： 年 月 日备注：1.本申请表一式三份，研究生 辅导员、研究生教学秘 书及合作 单位各保留一份