健康信息申报表.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑健康信息申报表 健康信息申报表 （省 2021 年度会计 初 中 高 级资格考试） 姓名（签名）： 准考证号码： 身份证号码： 联系电话： 序号 日期 健康信息 行程记录 4 14 天内是否与确诊病例接触 是否离开过省 是否去过国（境）外或国内中高风险地区 1 月 日 正常 特别；详细状况： 是 否 否 是；详细地点： 是 否 2 月 日 正常 特别；详细状况： 是 否 否 是；详细地点： 是 否 3 月 日 正常 特别；详细状况： 是 否 否 是；详细地点： 是 否 4 月 日 正常 特别；详细状况： 是 否 否 是；详细地点