东城区贫困成年智力残疾人康复补助审批表.DOC

东城区贫困成年智力残疾人康复补助审批表街道 居委会 姓 名 性别 民族出生年月 有无医保 有 无残疾证号 身份证号低保证号 家庭月人均 收入(元)照片监护人 联系电话 座机：手机：家庭住址 邮编残疾人身体状况1、 身体有无传染病2、生活能否自理（吃、穿、洗漱、上厕所）3、有无肇事肇祸倾向申请理由： 申请入住机构名称：申请人个人负担金额（元）：监护人签字:年 月 日街道残联意见意 见：同意 不同意签 字：年 月 日（盖章）区残联意见补助金额（元）：主管领导签字：年 月 日（盖章）备注注：1、请在备注中填写送往康复机构名称，此表上报一式 3 份。2、表后附户口本、身份证、残疾人 证、低保 证等证明材料 1 份。