福建医科大学研究生参加国际学术会议资助申请表.DOC

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1、福建医科大学研究生参加国际学术会议资助申请表申请号:福医大研 CG 号姓 名: 性别: 民族: 政治面貌:身份证号: 出生日期: 年 月 日 籍贯: 省 县 (市)英语水平: 健康状况: 婚姻状况:家庭详细地址: 邮编:联系电话: QQ 号: E-mail:所属学院: 学号: 专业:学历层次: 博士生 硕士生 导师: 导师联系方式:培养类别: 非定向 定向 定向单位及职务:受邀作口头报告或作为会议壁报的论文名称(英文):受邀作口头报告作为会议壁报的论文名称(中文):论文第一作者: 论文第一署名:会议名称(英文):会议名称(中文):会议主办单位名称(中文):会议主办单位名称(中文):会议背景简介

2、:(包括会议水平、规模、影响,会议与申请人研究课题内容的关系)(如篇幅不够,可另纸书写。 )申请人承诺:本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人已阅读了福建医科大学出国(境)的有关规定,同意按规定内容执行。本人本次出访的邀请单位及邀请函内容属实。本人将按规定购买境外意外伤害保险和紧急救援险(须附保单复印件) 。签名: 日期: 出访国家(地区):出访路线(请注明途径国家或地区):出访起止日期:导师审核意见:此次受邀在国(境)外学术会议上 (作口头报告或论文被选作会议壁报)的邀请函已审核且该生确未获得国际会议经费资助,同意派出。签名: 日期:定向单位审核意见:(是否

3、同意派出,是否享受国家留学基金资助及其它公费访学资助到境外学习等等)人事部门负责人签名: (公章) 日期:学院审核意见审核处室 审核日期出访目的和必要性:本年度已申报出访人数:时间和出访地是否符合规定:审核内容路线是否符合规定: 其他事项:审核意见预算财务审核意见审核处室 审核日期资金来源渠道:福建医科大学研究生学术交流基金是否列入年度预算: 本次申请资助金额:合计 签证费 往返旅费 会议注册费 伙食费 住宿费 其他费用审核内容审核意见 填写审核意见并加盖审核处室印章研究生院审核意见:研究生院负责人签名: (公章) 日期:说明:(1)本表格需双面打印、一式四份,分别报所属学院、财务处、研究生院审核。(2) “出访起止日期”应根据邀请函填写,不得擅自改变或增加出国国别及延长在外期限。(3)各项支出及外汇部分应换算成人民币填报。

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