1、中山市社会医疗保险特定病种及特殊病种认定标准中山市社会保险基金管理局印(2013年 6月)1目录第一部分： 中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法 .3第二部分： 中山市特定病种及特殊病种办事指引 .12一 认定登记所需材料 .12二 办理流程 .12三 注意事项 .13第三部分： 中山市社会医疗保险特定病种认定标准 .14一 慢性肾功能衰竭（限透析治疗） .14二 肾移植术后（限抗排斥治疗） .14三 骨髓移植术后（限抗排斥治疗） .14四 肝移植术后（限抗排斥治疗） .15五 血友病 .15六 各类恶性肿瘤（放、化疗）.17第四部分： 中山市社会医疗保险特殊病种认定标准
2、.18一 慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病 .18二 高血压病 .19三 冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） .20四 糖尿病 .22五 系统性红斑狼疮 .22六 帕金森氏综合征 .24七、再生障碍性贫血 .24八 精神分裂症 .25九 慢性心功能衰竭（心功能 II级以上） .25十 肝硬化（失代偿期） .27十一 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） .28十二 类风湿性关节炎 .29十三 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血） .30十五 各类恶性肿瘤 .31十六 癫痫 .32十七 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） .32十八 多发性硬化 .32十九 重症肌无力 .33二十
3、 肾病综合症 .33二十一 强直性脊柱炎 .34第五部分：中山市社会医疗保险丙型肝炎 (限聚乙二醇干扰素治疗)2特殊病种操作指引 .36一 丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)为独立、限期治疗特殊病种 .36二 选定医院门诊治疗 .36三 参保人门诊医疗费用医保支付范围 .37四 认定标准 .38五 延期治疗指征 .38六 资格审核 .38七 认定登记所需材料 .39八 具体要求 .39第六部分：中山市社会医疗保险各类恶性肿瘤（放、化疗）特定病种操作指引 .42一、各类恶性肿瘤（放、化疗）为限期治疗特定病种 .42二、选定定点医疗机构 .42三、各类恶性肿瘤（放、化疗）医疗费用医保支付范围 .43
4、四、认定标准 .44五、延期治疗指征 .45六、延期认定标准 .45七、认定（延期）登记 .45八、认定登记所需材料 .46九、具体要求 .46附录：中山市社会医疗保险特殊、特定病种审核认定书（样式）中山市社会医疗保险丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种审核认定书治疗丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)责任医师备案表丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人干扰素使用情况汇总表3第一部分中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法第 一 条 为 保 障 患 特 定 病 种 或 特 殊 病 种 参 保 人 在 门诊 就 医 的 基 本 医 疗 ，减 轻 参 保 人 的 经 济 负 担 ，根 据 中
5、山市 基 本 医 疗 保 险 办 法 （中 府 201052 号 ），制 定 本 办 法 。第 二 条 本 办 法 适 用 于 患 特 定 病 种 的 基 本 医 疗 保 险参 保 人 和 患 特 殊 病 种 的 补 充 医 疗 保 险 参 保 人 。第 三 条 市 社 会 保 险 经 办 机 构 组 织 医 疗 保 险 专 家 制定 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 认 定 标 准 。第 四 条 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 范 围（一 ）特 定 病 种 包 括 ：1、慢 性 肾 功 能 衰 竭 （限 透 析 治 疗 ）2、肾 移 植 术 后 (限 抗 排 斥 治 疗 ）3、骨 髓
6、移 植 术 后 （限 抗 排 斥 治 疗 ）4、肝 移 植 术 后 （限 抗 排 斥 治 疗 ）5、血 友 病6、各 类 恶 性 肿 瘤 （放 、化 疗 ）（二 ）特 殊 病 种 包 括 ：4一 类 ：1、糖 尿 病2、冠 心 病 （反 复 发 作 的 心 绞 痛 或 心 肌 梗 塞 ）3、慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 并 肺 源 性 心 脏 病4、帕 金 森 氏 综 合 征5、精 神 分 裂 症6、高 血 压 病7、脑 血 管 疾 病 后 遗 症 （脑 栓 塞 、脑 出 血 和 脑 梗 塞 等 疾病 引 起 的 后 遗 症 ）8、类 风 湿 性 关 节 炎9、重 症 肌 无 力10、癫 痫
7、11、慢 性 心 功 能 衰 竭 （心 功 能 II 级 以 上 ）12、再 生 障 碍 性 贫 血13、多 发 性 硬 化14、强 直 性 脊 柱 炎二 类 ：1、肝 硬 化 （失 代 偿 期 ）2、慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 （非 透 析 治 疗 ）3、各 类 恶 性 肿 瘤4、系 统 性 红 斑 狼 疮5、慢 性 病 毒 性 肝 炎 （乙 型 、丙 型 ）56、肾 病 综 合 征7、珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 （地 中 海 贫 血 ）三 类 ：丙 型 肝 炎 (限 聚 乙 二 醇 干 扰 素 治 疗 )第 五 条 特 定 病 种 参 保 人 门 诊 医 疗 费
8、 用 医 保 支 付 范 围 ：（一 ）慢 性 肾 功 能 衰 竭1、药 物 ：重 组 人 红 细 胞 生 成 素 注 射 剂 、肝 素 注 射 剂 、低 分 子 量 肝 素 注 射 剂 、左 卡 尼 汀 注 射 剂 、鱼 精 蛋 白 注 射剂 、骨 化 三 醇 口 服 常 释 剂 型 、阿 法 骨 化 醇 口 服 常 释 剂 型 、叶 酸 口 服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、口 服 铁 剂 、矿 物 质 类 药 物口 服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、维 生 素 B12 注 射 剂 、甲 钴 胺 口 服常 释 剂 型 、复 方 氯 化 钠 注 射 剂 、氯 化 钠 注 射 剂 、葡
9、 萄 糖 注射 剂 、葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 剂 。2、检 查 检 验 项 目 ：血 、尿 常 规 、肝 肾 功 能 、电 解 质 生化 、甲 状 旁 腺 激 素 、血 清 铁 、铁 蛋 白 、血 脂 、葡 萄 糖 、乙 肝两 对 半 、乙 型 肝 炎 DNA、甲 型 肝 炎 抗 体 、丙 型 肝 炎 抗 体 、戊 型 肝 炎 抗 体 、人 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 体 及 梅 毒 螺 旋 体 特 异抗 体 、胸 片 、心 电 图 、超 声 心 动 图 。3、透 析 治 疗 费 。4、透 析 材 料 ：血 透 析 液 、透 析 器 、透 析 管 、内 瘘 穿 刺针 、血 路 管 、透
10、 析 针 、血 透 传 感 器 、血 液 透 析 导 管 、血 液滤 过 器 、血 液 滤 过 管 道 、碳 肾 、滤 过 端 血 路 管 、钛 接 头 、6腹 膜 透 析 导 管 、腹 膜 外 接 短 管 、篮 夹 子 、透 析 连 接 短 管 、腹 膜 透 析 碘 液 微 型 盖 、一 次 性 输 液 器 、一 次 性 注 射 器 、敷洁 、腹 透 液 、静 脉 留 置 针 、股 静 脉 导 管 、肝 素 帽 、血 流 灌流 器 等 26 项 。（二 ）骨 髓 移 植 术 后1、药 物 ：医 保 药 品 目 录 内 的 免 疫 抑 制 剂 （含 皮 质 类 激素 ）、重 组 人 红 细 胞
11、 生 成 素 、人 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 、叶酸 口 服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、口 服 铁 剂 、矿 物 质 类 药 物 口服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、维 生 素 B12 注 射 剂 、甲 钴 胺 口 服 常释 剂 型 、复 方 氯 化 钠 注 射 剂 、氯 化 钠 注 射 剂 、葡 萄 糖 注 射剂 、葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 剂 。2、检 查 检 验 项 目 ：血 、尿 、大 便 常 规 、肝 肾 功 能 、电 解质 生 化 、骨 髓 常 规 及 活 检 、血 药 浓 度 测 定 、凝 血 功 能 、乙肝 两 对 半 、乙 型 肝 炎 DNA、甲
12、型 肝 炎 抗 体 、丙 型 肝 炎 抗体 、戊 型 肝 炎 抗 体 、人 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 体 、梅 毒 螺 旋 体 特异 抗 体 、胸 片 、腹 部 B 型 超 声 波 。（三 ）肾 移 植 术 后1、药 物 ：医 保 药 品 目 录 内 的 免 疫 抑 制 剂 （含 皮 质 类 激素 ）、叶 酸 口 服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、口 服 铁 剂 、矿 物 质 类药 物 口 服 常 释 剂 型 及 注 射 剂 、维 生 素 B12 注 射 剂 、甲 钴 胺口 服 常 释 剂 型 、复 方 氯 化 钠 注 射 剂 、氯 化 钠 注 射 剂 、葡 萄糖 注 射 剂 、葡 萄
13、糖 氯 化 钠 注 射 剂 。72、检 查 检 验 项 目 ：血 、尿 、大 便 常 规 、肝 肾 功 能 、电解 质 生 化 、血 脂 、血 糖 、药 物 浓 度 测 定 、凝 血 功 能 、乙 肝两 对 半 、乙 型 肝 炎 DNA、甲 型 肝 炎 抗 体 、丙 型 肝 炎 抗 体 、戊 型 肝 炎 抗 体 、人 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 体 、梅 毒 螺 旋 体 特 异抗 体 、胸 片 、泌 尿 系 统 B 型 超 声 波 检 查 、肾 CT、膀 胱 镜检 查 、移 植 肾 穿 刺 活 检 。（四 ）肝 移 植 术 后1、药 物 ：医 保 药 品 目 录 内 的 免 疫 抑 制 剂 、
14、肾 上 腺 皮质 激 素 类 药 物 、抗 病 毒 药 物 、肝 病 辅 助 治 疗 药 物 、硝 苯 地平 、地 尔 硫 卓 、复 方 氯 化 钠 注 射 剂 、氯 化 钠 注 射 剂 、葡 萄糖 注 射 剂 、葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 剂 。2、检 查 检 验 项 目 ：血 、尿 、大 便 常 规 、肝 肾 功 能 、电解 质 生 化 、血 脂 、血 糖 、凝 血 功 能 、乙 肝 两 对 半 、乙 型 肝炎 DNA、甲 型 肝 炎 抗 体 、丙 型 肝 炎 抗 体 、戊 型 肝 炎 抗 体 、人 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 体 、梅 毒 螺 旋 体 特 异 抗 体 、血 药 浓 度
15、检 测 、B 超 、胸 片 、胸 部 CT、肝 部 CT、肝 胆 MRI 或MRCP、肝 穿 刺 活 检 。（五 ）血 友 病1、药 物 ：医 保 药 品 目 录 内 的 止 血 药 物 及 抗 纤 维 蛋 白溶 解 药 物 、抗 变 态 反 应 药 物 、肾 上 腺 皮 质 激 素 类 药 物 、去氨 加 压 素 、复 方 氯 化 钠 注 射 剂 、氯 化 钠 注 射 剂 、葡 萄 糖 注射 剂 和 葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 剂 等 。82、检 查 检 验 项 目 ：血 、尿 、大 便 常 规 、肝 肾 功 能 、电解 质 生 化 、血 糖 、凝 血 功 能 、凝 血 因 子 、血 小
16、 板 功 能 检 查 、乙 肝 两 对 半 、丙 型 肝 炎 抗 体 、人 免 疫 缺 陷 病 毒 抗 体 、梅 毒螺 旋 体 特 异 抗 体 、X 光 片 、B 超 、出 血 或 血 肿 部 位 的 CT或 MRI。特 定 病 种 医 保 支 付 范 围 内 的 药 物 、检 查 检 验 项 目 及透 析 材 料 ，具 体 支 付 比 例 按 照 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 执行 。第 六 条 特 殊 病 种 参 保 人 门 诊 医 疗 费 用 医 保 支 付 范围 按 照 我 市 社 会 医 疗 保 险 有 关 规 定 执 行 。第 七 条 特 定 病 种 和 特 殊 病 种
17、认 定 及 就 医 管 理（一 ）患 特 定 病 种 的 基 本 医 疗 保 险 参 保 人 或 患 特 殊 病种 的 补 充 医 疗 保 险 参 保 人 ，由 定 点 医 疗 机 构 的 责 任 医 生填 写 特 定 病 种 或 特 殊 病 种 认 定 书 ，经 医 务 科 审 批 后 ，携带 疾 病 诊 断 证 明 书 、历 次 出 院 记 录 、门 诊 就 医 病 历 及 检查 报 告 等 资 料 ，提 交 市 社 会 保 险 经 办 机 构 审 查 认 定 。（二 ）市 社 会 保 险 经 办 机 构 为 患 特 定 病 种 或 特 殊 病 种的 参 保 人 设 立 门 诊 专 用 病
18、 历 。（三 ）经 特 定 病 种 或 特 殊 病 种 登 记 备 案 后 ，参 保 人 到定 点 医 疗 机 构 就 医 ，应 携 带 本 人 社 会 保 障 卡 和 门 诊 专 用病 历 ，由 主 诊 医 生 如 实 记 录 病 情 及 检 查 、治 疗 、用 药 等 诊疗 情 况 。9第 八 条 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 医 保 待 遇（一 ）特 定 病 种 参 保 人 个 人 支 付 的 属 本 办 法 规 定 支 付范 围 内 的 门 诊 医 保 费 用 ，按 基 本 医 疗 保 险 有 关 规 定 享 受特 定 病 种 门 诊 医 疗 费 用 报 销 待 遇 。（二 ）特
19、 殊 病 种 参 保 人 个 人 支 付 的 门 诊 医 保 费 用 ，按补 充 医 疗 保 险 有 关 规 定 享 受 特 殊 病 种 门 诊 统 筹 待 遇 。第 九 条 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 的 门 诊 医 疗 费 用 报 销方 法（一 ）已 登 记 特 定 病 种 或 特 殊 病 种 的 参 保 人 ，在 市 内定 点 医 疗 机 构 门 诊 就 医 时 ，可 直 接 用 本 人 社 会 保 障 卡 结算 门 诊 医 疗 费 用 。 （二 ）异 地 居 住 和 长 期 异 地 工 作 的 参 保 人 持 本 人 身 份证 、社 会 保 障 卡 、门 诊 专 用 病 历 、门 诊 医 疗 收 费 票 据 原 件 、门 诊 医 疗 费 用 明 细 清 单 、商 业 银 行 存 折 等 相 关 资 料 ，到市 社 会 保 险 经 办 机 构 报 销 ，也 可 将 有 关 资 料 邮 寄 到 市 社会 保 险 经 办 机 构 报 销 。第 十 条 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 复 核（一 ）复 核 原 则根 据 医 疗 保 险 专 家 组 制 定 的 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 认定 标 准 ，对 已 登 记 特 定 病 种 和 特 殊 病 种 参 保 人 提 供 的 有关 资 料 进 行 复 核 。（二 ）复 核 机 构
